Факторы риска развития урологических осложнений у больных раком шейки матки

По многочисленным данным литературы, осложнения со стооны органов мочевыводящей системы являются основным видом осложнений у больных раком шейки матки (РШМ) (Kenter G.G., Heintz A.P., 2002; Landoni F., Maneo A., Cormio G. et. .al., 2001; Landoni F., Maneo A., Colombo A. et al., 1997; Ralph G., Tamussino K., Lichtenegger W., 1990; Jones G.R., Woodhouse C.R., Hendry W.F., 1984). Количество пациенток с урологическими проблемами после лечения РШМ, по данным некоторых авторов, достигает 28-30% (Jones G.R. et al., 1984). Применение агрессивных методов лечения, таких, как операция Вертгейма-Мейгса (радикальная гистерэктомия), дистанционная и внутриполостная (особенно высокодозная) лучевая терапия, остро ставят проблему анализа и профилактики осложнений лечения у этой категории больных.

Среди факторов риска развития осложнений в первую очередь выделяют метод лечения больных РШМ. Так, структура осложнений хирургического лечения (Olejek A., Rzempoluch J., Adamchuk S., 1998; Webb M.J., 1997; Rolf M., Bang T., Bostofte E. et al., 1996) отличается от распределения побочных эффектов при лучевой терапии (Fujikowa K., Miyamoto T., Ihara Y. et al., 2001; Sinistrero G., Sismondi P., Rumore A. et al., 1993), при которой отсутствуют, например, такие характерные для оперативного вмешательства осложнения, как ранение мочеточников или мочевого пузыря, и, при этом, характерно большое количество лучевых циститов, стриктур мочеточников при распространенном инфильтративном процессе. Landoni F. et al., 1997; Ralph G. et al., 1990 отмечают, что наибольшее количество урологических осложнений характерно для комбинированного лечения, т.е. для сочетания операции и лучевой терапии.

Говоря о факторах риска развития урологических осложнений, нельзя рассматривать метод лечения без оценки распространенности опухолевого процесса, т.е. учета стадии заболевания.

Кроме того, некоторые авторы рассматривают и другие факторы, влияющие на развитие тех или иных осложнений. Так, Переверзев А.С., 2000, отмечает повышение риска образования фистул у больных с эндокринно-обменными нарушениями, такими, как сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь.

Материал и методы.

В работе использован ретроспективный материал, включающий медицинскую документацию более, чем 600 больных, получавших лечение по поводу рака шейки матки в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ в период с 1990 по 2002 гг. Проведен анализ влияния на возникновение урологических осложнений следующих факторов: стадии заболевания, метода лечения, возраста, эндокринно-обменных нарушений, заболеваний мочевыводящей системы в анамнезе.

Статистический анализ проводился при помощи стандартных пакетов статистических программ (SPSS, Statistica).

Расчет показателей относительного риска (RR, relative risk) выполнялся по методу Mantel-Haensel.

Результаты и обсуждение.

В таблице 1 приведено распределение по стадиям больных РШМ с урологическими осложнениями.

Таблица 1. Распределение больных РШМ с урологическими осложнениями по стадиям заболевания.

Обращает на себя внимание, что наибольшее количество осложнений со стороны мочевыводящей системы наблюдается для IIb и IIIb стадий. IIb стадия характеризуется инфильтрацией параметриев, что является дополнительным фактором риска развития урологических осложнений вследствие близости мочеточников. Инфильтрированные ткани могут вызывать сдавление мочеточников как в результате распространенности опухолевого процесса, так и вследствие активного рубцевания после лучевой терапии.

Стадия IIIb диагностировалась у больных РШМ после операции в результате обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах и в системе TNM определялась, как T_1-2N₁M₀. В связи с этим, сказанное выше относится и к больным РШМ IIIb стадией с распространенностью опухоли T₂. Подтвердить это утверждение поможет таблица 2.

Таблица 2. Распределение по стадиям заболевания больных РШМ с урологическими осложнениями, получавших сочетанную лучевую терапию.

Как следует из таблицы, тенденция сохраняется, причем процентные соотношения количества осложнений еще больше увеличиваются в сторону IIb и IIIb стадий, что наглядно видно на рис. 1.

Рис.1. Процентное соотношение количества больных с урологическими осложнениями, получавших лучевое лечение, в зависимости от стадии РШМ.

Среди больных, получавших только хирургическое лечение, урологические осложнения наблюдались у четверых из 75 пациенток и были связаны с операцией: послеоперационный парез мочевого пузыря, пересечение мочеточника, у двух больных - свищи (стадии IIa и IV), что можно отнести за счет инфильтрации стенок мочевого пузыря.

Сказанное выше иллюстрируется таблицей 3, в которой приведено распределение больных с осложнениями по стадиям при комбинированном лечении РШМ.

Таблица 3. Распределение по стадиям заболевания больных РШМ с урологическими осложнениями, получавших комбинированное (хирургическое+лучевое) лечение.

В структуре осложнений наблюдается та же тенденция, что и при лучевой терапии, при этом появляется дополнительный пик осложнений при стадии Ib.

Рис.2. Процентное соотношение количества больных с урологическими осложнениями, получавших комбинированное лечение, в зависимости от стадии РШМ.

Именно при Ib стадии как этап лечения выполняется травматичная для больной операция Вертгейма-Мейгса, что влечет за собой увеличение вероятности послеоперационных осложнений. Кроме того, больные Ib стадией РШМ составляют наиболее многочисленную группу пациенток.

В структуре урологических осложнений после комбинированного лечения преобладали следующие: сдавление мочеточника(ов) опухолевым или воспалительным инфильтратом - 13 (40,6%), лучевой цистит - 11 (34,3%), пиелонефрит - 5 (15,6%).

Возрастное распределение больных с урологическими осложнениями приведено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение больных РШМ с урологическими осложнениями по возрасту.

Возрастная структура больных, имеющих осложнения заболевания и лечения, мало чем отличается от возрастного распределения больных РШМ.

Для оценки влияния возраста на возникновение урологических осложнений рассмотрим их структуру в возрастных группах (таблица 5).

Таблица 5. Виды урологических осложнений у больных РШМ в возрастных группах^*.

^*Число осложнений отличается от общего количества больных, т.к. у некоторых пациенток отмечалось 2 и более осложнений.

Обращает на себя внимание увеличение с возрастом доли лучевых осложнений (лучевой цистит), указывающее на преобладающую роль лучевой терапии в лечении пожилых больных, у которых сопутствующая соматическая патология зачастую не позволяет произвести хирургическое вмешательство в полном объеме, а, в ряде случаев, вынуждает вообще отказаться от него. С другой стороны, отмечается явная тенденция к снижению количества послеоперационных и постлучевых рубцовых сдавлений мочеточников и гидронефрозов. Однозначно объяснить этот факт трудно, можно предположить, что это связано с использованием более щадящих режимов облучения и менее агрессивного хирургического вмешательства у людей пожилого возраста.

К факторам риска развития осложнений лечения, в частности, урологических, некоторые авторы относят и эндокринно-обменные нарушения, такие, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение. Метаболическая патология часто вызывает изменения стенок сосудов, нарушение кровоснабжения, а, в ряде случаев, и иннервации внутренних органов. Помимо этих показателей к возможным факторам риска нами были отнесены заболевания мочевыводящей системы в анамнезе, среди которых подавляющее большинство составляли мочекаменная болезнь, хронический цистит и пиелонефрит.

Расчет показателей относительного риска (RR) по Mantel-Haensel был основан на распределении исследуемых факторов, приведенном в таблице 6.

Таблица 6. Частота ряда факторов в группах больных с урологическими осложнениями и без них.

Показатель относительного риска расчитывался как:

RR=A*D/B*C, где A-исследуемая группа с признаком

B-исследуемая группа без признака

С-контрольная группа с признаком

D-контрольная группа без признака

Показатель относительного риска RR больший, чем 1, указывает на увеличение вероятности возникновения события (осложнения), т.е. изучаемый признак является фактором риска.

В качестве исследуемой группы рассматривалась группа больных с урологическими осложнениями, оставшаяся часть пациенток выступала в качестве контрольной группы.

Таблица 7. Показатели относительного риска развития урологических осложнений для исследуемых факторов.

Расчет RR показал, что ожирение не вызывает увеличения риска развития урологических осложнений. При наличии гипертонической болезни и, что несколько более выражено, при сахарном диабете, возникает риск увеличения количества осложнений на органах мочевыводящей системы. Наиболее выраженным фактором риска изучаемой группы осложнений является наличие в анамнезе урологических заболеваний.

Выводы.

1. Наиболее часто встречающимся видом осложнений лечения у больных раком шейки матки являются осложнения со стороны органов мочевыводящей системы.

2. Вероятность возникновения осложнений и их структура зависят от метода лечения и стадии заболевания.

3. Наибольшее количество урологических осложнений у больных РШМ связано с лучевым компонентом лечения при местнораспространенном инфильтративном процессе (стадии IIb и IIIb).

4. Наличие урологических заболеваний в анамнезе увеличивает риск возникновения осложнений на органах мочевыводящей системы.

5. Гипертоническая болезнь и сахарный диабет оказывают слабое, но увеличивающее риск влияние на возникновение урологических осложнений.