Урологическая патология в структуре осложнений у больных раком шейки матки

Оперативное лечение в акушерстве и гинекологии является одним из сложнейших разделов хирургии. Тесная близость внутренних гениталий к органам желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы, магистральным сосудам требует от хирурга-гинеколога владения элементами техники из смежных областей хирургии. Особенно актуально вышесказанное в онкогинекологии, где инвазивные свойства злокачественной опухоли требуют от оператора навыков работы с кишечником, мочеточниками, мочевым пузырем, знания основ сосудистой хирургии.

Наиболее частыми осложнениями, возникающими при лечении гинекологических больных, являются осложнения со стороны мочевыводящей системы. Актуальность этого вопроса отмечалась еще старыми авторами и преподавателями, включавшими в курс обучения хирургов-гинекологов операции на мочеточниках, мочевом пузыре, уретре (Левит И.Б., 1935; Попандопуло И.В., 1930). Тесная связь двух систем позволила некоторым авторам ввести термин "урогинекология" (Чухриенко П.П. и соавт., 1981; Переверзев А.С., 2000).

Наиболее технически сложной и включающей в обязательном порядке элементы урологической техники (выделение мочеточников, отсепаровка мочевого пузыря) является операция Вертгейма-Мейгса - основной метод хирургического лечения больных раком шейки матки (РШМ). Частота осложнений у этой категории больных определяется как сложностью операции, так и необходимостью адъювантных и неоадъювантных методов лечения при распространенном опухолевом процессе, таких, как пред- и послеоперационная лучевая терапия, а, в последнее время, и комбинация химио- и радиотерапии.

Лучевая терапия сама по себе часто вызывает осложнения, большая часть которых проявляется на мочевыводящем тракте и прямой кишке, т.е. органах, попадающих в зону облучения.

Кроме того, возможность радикального лечения и прогноз больных раком шейки матки во многом определяются распространенностью опухолевого процесса и связанными с этим осложнениями заболевания.

Из изложенного выше следует, что анализ причин и структуры осложнений лечения и заболевания среди больных РШМ является актуальной проблемой, направленной на улучшение качества лечения и жизни этих пациенток.

Материал и методы.

В ретроспективное исследование включена медицинская документация (истории болезни, протоколы операций, амбулаторные карты) 626 больных РШМ, получавших хирургическое и комбинированное лечение в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ с 1990 по 2001 гг.

Распределение больных по стадиям заболевания приведено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение исследуемого контингента больных РШМ по стадиям.

Из таблицы следует, что лишь 9,5% больных (Ia стадия РШМ) могут быть пролечены относительно безопасными органосохраняющими и функционально-щадящими методами, тогда как основная масса больных (Ib-III стадии) требуют расширенного хирургического и комбинированного лечения. Представленное в таблице число больных несколько меньше общего числа пациенток, включенных в исследование, что связано с госпитализацией ряда женщин по поводу рецидивов заболевания после лечения в других учреждениях без уточнения стадии.

Таблица 2 иллюстрирует возрастной состав больных.

Таблица 2. Распределение больных РШМ по возрасту.

Больные раком шейки матки - наиболее "молодой" контингент среди больных основными локализациями злокачественных опухолей в онкогинекологии. Подавляющее большинство пациенток составляют женщины молодого и среднего возраста, что делает особенно актуальным улучшение качества жизни этих больных. Средний возраст больных РШМ составил 49,2 +/- 13,3 г.

Виды лечения больных РШМ приведены в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных РШМ по видам лечения.

Из таблицы следует, что в подавляющем большинстве случаев основными методами лечения были хирургический и лучевой. Химиотерапия как самостоятельный метод использовалась при генерализации процесса лишь у 2-х больных. В остальных случаях небольшие дозы цитостатиков (в основном цисплатины или 5-фторурацила) использовались во время предоперационной лучевой терапии в качестве радиосенсибилизаторов для усиления эффекта облучения. Операция Вертгейма выполнена у 53% больных.

Результаты и обсуждение.

Среди общего числа больных у 22% отмечались осложнения, связанные с лечением или с распространенностью опухолевого процесса. В таблице 4 показано распределение осложнений в зависимости от стадии заболевания. Отдельно продемонстрирована доля урологических осложнений.

Таблица 4. Распределение осложнений заболевания и лечения у больных РШМ в зависимости от стадии.

Обращает на себя внимание высокий процент урологических осложнений - 16,5% по сравнению с неурологическими - 5,5%.

Увеличение количества осложнений отмечается у больных с Ib стадией и выше. Именно начиная с Ib стадии больным РШМ выполняется операция Вертгейма, а также, в большинстве случаев, присоединяется лучевой компонент лечения. Больным II стадией заболевания проводилась предоперационная лучевая или химиолучевая терапия, что увеличивало риск послеоперационных осложнений вследствие рубцовых изменений инфильтрированной параметральной клетчатки. Это же является причиной повышенного риска сдавления мочеточников и развития гидронефроза.

Больным IIIa стадией РШМ, т.е. с распространением опухоли на нижнюю треть влагалища, оперативное лечение, как правило, не проводилось, и осложнения у них связаны, в основном, с сочетанной лучевой терапией, а также распространенностью опухолевого процесса (T_3a).

Распространение опухоли у большинства больных IIIb стадией РШМ определялась по системе TNM как T_1-2N₁M₀, то есть третья стадия устанавливалась в результате гистологического исследования послеоперационных препаратов в связи с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При IV стадии заболевания большинство осложнений были связаны с распространенностью опухолевого процесса и, как следует из таблицы 4, все они являлись урологическими.

В таблицах 5 и 6 представлена структура осложнений заболевания и лечения больных РШМ, связанных и не связанных с вторичной урологической патологией.

Таблица 5. Структура осложнений заболевания и лечения больных РШМ, связанных с поражением мочевыводящей системы.

Таблица 5. Структура осложнений заболевания и лечения больных РШМ, не связанных с урологической патологией^*.

^* В таблицу не включены общехирургические осложнения, такие как нагноение послеоперационной раны, гематомы, серомы в области послеоперационного шва и т.д.

Из приведенных в таблицах 5 и 6 данных видно, что осложнения на органах мочевыводящей системы являются наиболее частым видом осложнений у больных РШМ. Лечение этого контингента больных требует от хирурга владения элементами техники урологических операций, а, в ряде случаев, участия в операции уролога.

В заключение необходимо отметить, что по поводу урологических осложнений у изучаемой группы больных на базе НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова выполнено 49 нефростомий, 2 пиелостомии, 2 нефрэктомии.

Выводы.

1. Распространенный рак шейки матки (стадия Ib и выше) является заболеванием, характеризующимся высоким риском осложнений как самого заболевания, так и лечения, которые наблюдались у 22% больных.

2. 75% от общего числа осложнений (16,5 из 22%) являются осложнениями на органах мочевыводящей системы.

3. Лечение больных раком шейки матки требует участия специалистов как минимум трех областей - онколога, радиолога и уролога.