Современное состояние проблемы хирургического лечения посттравматических дефектов черепа

В последнее время наблюдается постоянный рост числа пациентов с посттравматическими дефектами черепа (ПТДЧ), что связано с увеличением удельного веса тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и ростом хирургической активности (21, 27, 24). Кроме того, этому способствуют улучшение диагностических возможностей, широкое применение тактики декомпрессивной трепанации черепа, успехи нейроанестезиологии и нейрореанимации.

Различные аспекты проблемы хирургического лечения ПТДЧ изучались на протяжении многих десятилетий (57, 65, 13, 63, 29, 43, 58, 48, 41, 73, 80, 39, 49, 37, 38, 55, 31, 32, 18). В результате, на настоящий момент накоплен огромный мировой опыт по данному вопросу. И все же, эта проблема остается актуальной и по сей день. Авторы многочисленных современных публикаций посвященных хирургии ПТДЧ обозначают значительный круг нерешенных вопросов (35, 3, 62, 69, 5, 68, 66, 70, 21, 27, 24).

Основанием к проведению хирургического закрытия дефектов служат клинические проявления наблюдающиеся у пациентов с ПТДЧ. Клинико-неврологическая симптоматика ПТДЧ достаточно широко освещена в литературе (10, 21, 75, 14, 71, 33, 74, 72, 82, 44, 21, 27, 24). Неврологическая картина синдрома у больных с ПТДЧ включают в себя цефалгию, метеолабильность, снижение трудоспособности, памяти, интеллектуальных функций, выбухание подлежащих тканей в дефект, психологические проблемы, связанные с косметическими вопросами и постоянным страхом травмирования мозга (72, 21,27).

Патофизиологические механизмы развития синдрома остаются дискутабельными. На сегодняшний день основными причинами вызывающими посттрепанационный синдром считаются следующие: влияния атмосферного давления на головной мозг через область дефекта (75, 27), пролабирование и пульсация мозгового вещества в дефект и, возникающая в связи с этим, постоянная травматизация мозга о края дефекта, нарушения ликвороотока (72, 50, 21), нарушения церебральной гемодинамики (82, 21). Однако ПТДЧ во многих случаях являются лишь одним из проявлений конкретного последствия ЧМТ. Зачастую дефектам черепа сопутствуют такие последствия травмы как выраженные ликвородинамические нарушения и эпилептический синдром (21, 23). Причинами последних, в свою очередь, могут быть - посттравматическая гидроцефалия, посттравматические кистозные поражения головного мозга, оболочечно-мозговые рубцы, развитие посттравматической эпилепсии (21, 16, 40). Каждое из этих последствий ЧМТ во многих случаях требует хирургического вмешательства, имеет характерные клинические проявления, которые являются ведущими в картине заболевания. В свою очередь сами ПТДЧ могут быть причинами развития ликвородинамических нарушений и эпилептического синдрома (20, 72, 50, 23, 24). Последнее обстоятельство подтверждается наблюдаемым положительным клиническим эффектом после проведения хирургического закрытия дефекта черепа - краниопластики.

Сложность проблемы краниопластики обусловлена особенностями развития и строения костей черепа, основной из которых является, приобретенная в результате онтогенеза, низкая способность к репаративной регенерации (34, 35). Новообразование костной ткани черепа взрослых в месте дефекта - ограничивается развитием костной пластинки шириной 0, 2 - 2 см. Остальная часть дефекта замещается рубцовой тканью, которая образуется в результате слияния надкостницы и твердой мозговой оболочки (21). У детей регенераторные функции костей черепа выше - в редких случаях дефекты черепа полностью замещаются новообразованной костной тканью (2, 21), однако в большинстве случаев этого не происходит. Неспособность ПТДЧ самопроизвольно замещаться костной тканью, ряд функциональных и органических расстройств отмечающихся у пациентов - служат причинами для проведения краниопластики.

Сама необходимость проведения краниопластики при ПТДЧ, в настоящее время, не вызывает сомнений (5, 51, 62, 68, 76, 71, 21, 24 и др.). Положительные эффекты после проведения операции описаны многими авторами (25, 11, 42, 21, 44, 76 и др.).

Одним из основных вопросов краниопластики являются показания и противопоказания к ней. Основными показаниями к оперативному вмешательству считаются само наличие дефекта черепа и его размеры. Так, Зотов Ю. В. с соавт. (1998) считают показанием для краниопластики - наличие дефекта костей свода черепа не менее 2 см в диаметре (в том числе у пациентов без неврологических нарушений), M. Dujovny с соавт. (1997) считают показанием к операции - дефект более 6 см2. Конечно, найти точную нижнюю границу размера дефекта как показание к краниопластике - нельзя, в каждом конкретном случае должны учитываться еще и локализация дефекта, косметические аспекты и, конечно, психологическое состояние больного, его реакция на дефект, а так же наличие и характер сопутствующих неврологических проявлений.

Сроки проведения хирургического закрытия ПТДЧ после травмы, так же относятся к не решенным вопросам. Большинство авторов считает оправданной тактику возможно более раннего проведения краниопластики (15, 21, 27). По срокам проведения операции после ЧМТ, различают первично-отсроченную кранипластику (5-7 недель после травмы) и позднюю (более 3 месяцев) краниопластику (Ю. В. Зотов с соавт. 1998). Противопоказаниями к первичной и первично-отсроченной краниопластике служат - общая тяжесть состояния больного, ушибы головного мозга тяжелой степени, любые воспалительные изменения и осложненное течение ЧМТ, ранения лобных пазух, открытая проникающая ЧМТ. Противопоказаниями к поздней краниопластике являются грубые психические нарушения, наличие инородных тел на стороне дефекта, выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром с пролабированием мозга в дефект (21).

Гораздо более нерешенным вопросом, чем показания и противопоказания к операции, - является выбор материала для краниопластики (28, 21, 27, 24). Несмотря на то, что краниопластика применяется на протяжении многих лет, вопросы выбора пластического материала и метода операции остаются актуальными и по сей день (62, 50, 53, 81, 21, 27). Многие исследователи, которые занимались этой проблемой, считают, что на сегодняшний день нет пластических материалов и методов краниопластики, полностью удовлетворяющих требованиям, предъявляемым к реконструктивным операциям (50, 21, 27, 24).

Современные материалы, используемые для пластики черепа, подразделяются на ауто, алло и ксенотрансплантанты. Материалы каждой группы имеют свои преимущества и недостатки, которые довольно широко описаны в литературе (45, 15, 61, 19, 52, 44, 50 и др.). Н. Н. Бурденко и Б. Г. Егоров (1946) отметили два основных требования предъявляемых к материалам для пластики черепа - это биохимическое совпадение и пластичность. Кроме этого идеальный материал должен обладать прочностью, легкостью и низкой электропроводностью.

Самую многочисленную группу пластических материалов составляют ксенотрансплантанты. Преимуществами современных синтетических эксплантантов, применяемых для пластики ПТДЧ являются: пластичность, достаточная прочность и простота стерилизации (75, 24). Высокая пластичность пластмассовых эксплантантов позволяет достигать хорошего косметического эффекта при расположении ПТДЧ в сложных для пластики зонах (фронто-орбитальных и краниобазальных) (61). Однако нахождение инородных тел в тканях не может быть безразличным, для реципиента. Зачастую эксплантанты отторгаются, подвергаются частичному рассасыванию, окислению, являются причиной нагноений и серьезных осложнений в головном мозге и его оболочках (22, 46). Многие использующиеся для краниопластики металлические и пластические материалы оказывают еще и токсическое действие на клетки (30, 55). Электрохимические явления и коррозия приводят к импрегнации клеток металлом. В прилежащих костных тканях наблюдается остеопороз, остеолиз, образование экзостозов (21). В последнее время появились обнадеживающие данные о применении эксплантантов изготовленных из гидроксиапатита - неорганического кальций-фосфорного соединения, которое обладает химическим составом максимально приближенным к составу неорганической части костной ткани (62, 79, 81). Сложности применения этого вида пластического материала обусловлены отсутвием стабильных форм гидроксиапатитных соединений (53, 67). Еще одним фактором, сдерживающим применение эксплантантов, является действующее положение об определении больным с ПТДЧ, по меньшей мере, третьей группы инвалидности при проведении пластики дефекта черепа пластмассовыми материалами или другими заменителями кости.

Анализ литературных данных позволяет считать, что несмотря на широкое применение, - синтетические эксплантаны не могут удовлетворять всем современным требованиям реконструктивной хирургии.

Аутотрансплантанты имеют несомненное преимущество над конкурирующими материалами - полную биологическую совместимость. На протяжении многих десятилетий для аутокраниопластики использовались самые различные костные и хрящевые ткани (12, 6, 7, 2, 5, 18, 20, 21 и др.). При операциях по поводу острой ЧМТ, зачастую возникает необходимость в удалении костного лоскута с целью декомпрессии. В этих случаях некоторыми хирургами использовались методы сохранения костного лоскута в тканях организма с целью последующей ранней аутокраниопластики (47, 2). Однако эти методы не нашли широкого применения так как не могли обеспечить сохранность морфологической структуры кости в течение длительного времени. Кроме того, необходимость дополнительной операции, риск дополнительных осложнений так же сдерживали применение этого метода (21). В последующем, были предложены методы сохранения костных лоскутов в различных растворах, их термическая и химическая обработка (2, 21). На сегодняшний день, пожалуй, самым оптимальным методом следует считать именно сохранение собственной кости, после проведенной костно-пластической трепанации черепа, с последующим проведением аутокраниопластики. К сожалению, в настоящее время продолжается частое применение резекционной трепанации черепа в остром периоде ЧМТ, что делает невозможным использование собственной кости для дальнейшей пластики черепа. Несмотря на очевидные преимущества методов краниопластики с помощью аутотканей, многие авторы отмечают и недостатки, основными из которых являются: случаи рассасывания аутотрансплантантов, а так же необходимость проведения дополнительных операций (при краниопластике экстракраниальной костной тканью), которые иногда по своей травматичности не уступают или превосходят основную, ослабление той части скелета, откуда был взят трансплантант, трудности закрытия дефектов больших размеров, риск дополнительных осложнений (19, 21, 27, 24). Эти недостатки в некоторой степени ограничивают применение аутокраниопластики. Тем не менее, очевидные достоинства аутотрансплантантов позволяют применять их для пластики ПТДЧ в настоящее время (70, 27). В последнее время встречаются сообщения об успешном применении метода расщепленных костных трансплантантов с использованием современного нейрохирургического инструментария (56, 78), что, по-видимому, является весьма перспективным методом.

Аллоимплантанты применяются для пластики ПТДЧ на протяжении многих лет (12, 25, 18, 19). Первоначальное применение необработанной трупной кости вызывало множество осложнений, таких как рассасывание кости (21, 27). В дальнейшем были предложены различные методы консервации и стерилизации трупной кости (замораживание, обработка формалином, гамма-лучами и тд.), что значительно улучшило результаты операций (8, 4, 1, 17, 36, 60, 18, 68). Морфологические исследования показали, что консервированный аллотрансплантант, являясь по сути дела мертвой тканью, способен положительно влиять на репаративные процессы, медленно и синхронно заменяясь собственной костью (21, 27). В литературе встречаются различные точки зрения на аллокраниопластику. К преимуществам этого вида материалов относят: простоту обработки и стерилизации трупной кости (75, 27), низкое число местных и общих реакций организма реципиента (70, 21), высокую устойчивость к инфицированию (64), хороший косметический эффект (19, 27). К недостаткам - юридические проблемы забора материала, риск инфицирования специфическими инфекциями (СПИД, гепатитом, сифилис) (59, 77, 24). Однако, следует отметить, что эти проблемы носят в основном организационный характер.

В РНХИ им. проф. А. Л. Поленова были проанализированы результаты 687 оперированных больных, которым были сделаны ауто и аллокраниопластика. Такие осложенения как рассасывание аллотрансплантанта, осложнения гнойно-воспалительного характера наблюдались у 4, 6 % прооперированных больных, причем примерно у половины - развившиеся осложнения не имели непосредственной связи с пересадкой аллотрансплантанта. Непосредственной причиной осложнений, во всей вероятности, являлись повторные травмы области трансплантанта, возможно - погрешности хирургической тактики и общие воспалительные заболевания после операции. К несомненным преимуществам этих методик относится и значительное повышение уровня социально-трудовой адаптции пациентов. По нашим данным, после оперативного вмешательства, в 47 % случаев удается избежать инвалидизации. В различные сроки после ауто или аллокраниопластики в 23 % наблюдений инвалидность была снята или еe группа была пересмотрена в сторону понижения.

Таким образом, литературные данные свидетельствуют о нерешенности многих вопросов связанных с закрытием дефектов черепа, к основным из которых относятся выбор пластического материала и метода оперативного вмешательства, сроки проведения краниопластики и показания к ней. Анализ литературных источников позволяет сделать некоторые основные выводы о состоянии проблемы хирургического ПТДЧ:

1. Проблема восстановления целостности черепа после ЧМТ относится к нерешенным вопросам и требует продолжения исследований. В настоящее время не существует материала для краниопластики, отвечающего всем требованиям современной нейрохирургии.

2. По-видимому, идеальный материал для краниопластики, дополнительно должен обладать следующими свойствами: материал со временем должен замещаться собственной костью реципиента; представлять собой некую строму, благоприятную для активной васкуляризации и максимально быстрого замещения трансплантанта собственной костью; стимулировать репаративные процессы в зоне дефекта;

3. По всей вероятности, в ближайшем будущем, пластическим материалом выбора для хирургического лечения ПТДЧ будут являться консервированные алло и аутотрансплантанты.

4. Краниопластика должна быть необходимой составляющей и завершающим этапом хирургического лечения последствий ЧМТ. Посттравматические дефекты черепа должны рассматриватся только, в связи с полной картиной конкретного последствия ЧМТ. Необходимо избегать упрощенного подхода к проведению краниопластики, учитывающего лишь механическое закрытие дефекта черепа, без учета остальных проявлений последствия травмы.

Список литературы

1. Абальмасова Е. А. Пересадка консервированных низкими температурами костных гомотрансплантантов в эксперименте.// Дисс., М., 1956





2. Артарян А. А., Ормантаев К. С., Элиас Р. И. О краниопластике при тяжелой черепно-мозговой травме у детей.// Вопр. Нейрохир., 1977, 4, 33 - 36.





3. Бабиченко Е. И., Пичхадзе М. Я, Скулович С. З. Отдаленные результаты краниопластики эксплантантами у детей.//Вопр. Нейрохир., 1986, ? 2, 9 - 14.





4. Барков Ю. И. Об организации заготовок и консервирования гомопластических костных и хрящевых трансплантантов при низких температурах.// Вест. Хир. Им. Грекова, 1955, 75, 92 - 95.





5. Белимготов Б. Х. Первичная аутопластика измельченной аутокостью.//Вопр. Нейрохир., 1989, ? 2, стр. 48-50.





6. Брык Б. Е. Закрытие дефектов черепа лиофилизированным гомотрансплантантом черепной кости.// В кн.: Применение лиофилизированных гомотканей в клинике и эксперименте. М., 1959, 37 - 53.





7. Бусарев В. Е., Констандян Л. Н. К вопросу о краниопластике в детском возрасте.// Мат. Конф. Молодых нейрохирургов. М., 1965, 256 - 257.





8. Бурдастов А. Н. Гомопластическое замещение дефектов черепа в эксерименте.// Автореф. Диссс. Канд., Фрунзе, 1955.





9. Бурденко Н. Н., Егоров Б. Г. Показания и техника хирургического лечения дефектов черепа после огнестрельного ранения головы. Вестник хирургии, 1946, т. 66, ? 5-6, стр. 107.





10. Бухабиб Э. Б. Краниопластика у взрослых и детей алло- и аутотрансплантантами, консервированными замораживанием и формалином.// Дисс. канд. Л, 1978.





11. Васкин И. С. Отдаленные результаты реставрационных операций при травматической эпилепсии.//Травма центральной нервной системы, Л., 1960, 216 - 222.





12. Виноградова Т. П. Судьба пересаженного хряща у человека при ауто и гомопаластике.// М., 1950.





13. Греков И. И. Материалы к вопросу о костных дефектах черепа и их лечениею// Дисс., М., 1901.





14. Датешидзе Г. Л. Пластика дефектов черепа костным матриксом.//Дисс. Канд. Мед. Наук.//СПб 1991.





15. Дунаевский А. Е., Кеворков Ж. А., Смалюх И. В., Оришака Н. И., Морозов А. Пластическая реконструкция дефектов черепа.// Клин. Хир., 1992; (12): 23 - 26.





16. Елисаветский Б. Л. Клиника, диагностика и лечения посттравматического церебрального арахноидита и гидроцефалии.// Дисс. канд., 1994.





17. Звонков Н. А., Прилучная О. А. Новый метод пластики дефектов черепа консервированной на холоде черепной гомокостью.// В кн.: Объедин. Конф. Нейрохир., Ереван, 1965, 366 - 367.





18. Зотов Ю. В., Савельев В. И., Бухабиб Э. Б., Щедренок В. В. Костная алло и аутопластика дефектов черепа одноименными трансплантантами, консервированными замораживанием и формалином.//Вопр. Нейрохир., 1980, 1, 3 - 7.





19. Зотов В. Ю. Аллопластика деминерализованными костными транплантантами.//Дисс. Канд. Мед. Наук.//СПб, 1991.





20. Зотов Ю. В., Касумов Р. Д., Степанова Т. С. с оавт. Диагностика и лечение травматической эпилепсии у больных с дефектами черепа.// Метод. реком., СПб, 1992, 13 с.





21. Зотов Ю. В., Касумов Р. Д., Савельев В. И., Бухабиб Э. Б., Зотов В. Ю. Хирургия дефектов черепа.//СПб.:Айю, 1998.





22. Имамалиев А. С., Вяльцев В. В., Лейбзон Н. Д. Краниопластика гомокостью.//Баку, 1973.





23. Кравцова С. В. Диагностика и комплексное лечение травматической эпилепсии.//Дисс. Канд., СПб, 1998.





24. Кравчук А. Д., Потапов А. А., Лихтерман Л. Б., Еропкин С. В. Посттравматические дефекты черепа. В кн. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. М.: Антидор. Т. 3, с. 147 - 162, 2002.





25. Лейбзон Н. Д. Отдаленные результаты закрытия дефектов черепа при травматической эпилепсии.// Вопр. Нейрохир., 1954, т. 18, ? 4, 18 - 23.





26. Лейбзон Н. Д. Отдаленные результаты гомопластического закрытия дефектов костей свода черепа трупным реберным хрящем.// Вопр. Нейрохир., 1959, ? 3, 14 - 17.





27. Мельник Н. Ю. Первично-отсроченная краниопластика у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.//Дисс. Канд. Мед. Наук., СПб, 1999.





28. Мешков Г. В. Комбинированное применение керамических имплантантов на основе гидроксиаппатита и фиксирующих приспособлений из титана при реконструктивных операциях черепно-лицевой области.// стоматология, 1996, 75, 5, 35 - 42.





29. Мышь В. М. Коровий рог как материал для нужд костной пластики.//Хирургия, 1912, 8, 32 - 38.





30. Некрасов А. К. Замещение дефектов черепа полиэтиленом.// Автореф. Дис. Канд., Иваново, 1976.





31. Никошин Л. И. Компрессионный способ закрытия дефектов костей свода черепа в эксперименте.// Вопр. Нейрохир., 1974, 6, 40 - 42.





32. Никошин Л. И. Компрессионный метод закрытия дефектов черепа.// Журн. Здравоохр., Кишинев, 1976, 125 - 127.





33. Педаченко Г. А., Дунаевский А. Е., Педаченко Е. Г., Кеворков Г. А., Ярошенко В. В., Морозов А. Н. Пластика посттравматических дефектов черепа.//Методические рекомендации, Киев, 1988.





34. Полежаев Л. В. Восстановление нерегенерирующих костей черепа у млекопитающихю Изв. АН СССР, 1957, 5, 556-571.





35. Полежаев Л. В. Замещение дефектов черепа регенерирующей костью.// Вопр. Нейрохир., 1982, ? 2, 53 - 56.





36. Разводовский В. Д. Гомопластика формализированной костью.// Автореф. Дисс. докт. Мед. Наук, М., 1971





37. Стребков В. С. Об аутопластике дефектов свода черепа при острой травме.// Вопр. Нейрохир., 1966, 6, 47 - 48.





38. Танасков М. М. Опыт пластики дефектов черепа быстротвердеющей пластмассой стиракрил.//Военно-мед. Журн., 1963, ? 5, 71 - 73.





39. Харитонова К. К. Замещение дефектов черепа роговыми пластинками.// Вопр. Нейрохир., 1952, 16, 41, 37 - 41.





40. Хачатрян В. А., Берснев В. П., Зотов В. Ю. Гидроцефалия при черепно-мозговой травме.// В кн.: Очаги размозжения головного мозга, СПб, 1996, 201 - 214.





41. Шамов В. Н. Проблема гомопластики пересадок тканей и органов.// Экспериментальная медицина, 1933, 7, 5 - 12.





42. Шишкин Ю. В., Круглов Б. А., Соловьева Л. И. Отдаленные результаты пластики дефектов свода черепа деминерализованными костными трансплантантами.// Сб. науч. Тр., Л, 1990, 99 - 100.





43. Axhausen C. Die periostoneshnitte bei freien Knochentransplantationon.//Zbl. Chir., 1919, 44, 177-179.





44. Barker F.G. Repairing holes in the head: a history of cranioplasty.//Neurosurgery 1997; 41 (4):999.





45. Benzel E. C., Le Blanc K. A., Hadden T. A., Willis B. K. The management of a large skull defect utiliring a vascularized free omental transter.// Surg. Neurol., 1987, 27/3, 223 - 227.





46. Benzel E. C., Thammavaram K., Kesterson L. The diagnosis of infections assotiated with acrylic cranioplastics.// J. Neuroradiology, 1990, ? 32/3, 151 - 153.





47. Boulker A., David J., Djahanchahi A. Eesai de conservation des volets cranius sius la peau de l'abdomen.// Neurochirurgie, 1959, 5, 3 309 - 310.





48. Conghin W. T. Cranioplasty with cartilage. Surg. Clin. North Amer., 1922, 2, 6, Desember, p. 163 - 165.





49. Corayon C. L'utilisation des resins autopolymerisantes dans l'obturation des larges pertes de substances cranienes en neurochirurgie.// These, Luon, Box H., 1957.





50. Dujovny M, Aviles A, Anger C, Fernandez P, Charbel FT. Cranioplasty: cosmetic or therapeutic ? Surg Neurol 1997; 47 (3): 294-297.





51. Gayuron B., Shafron M., Columb B. Management of extensire and difficult cranial defects.//J. Neurosurg. 1988, V. 69/2, p.210-212.





52. Gladstone HB, McDermott MW, Cooke DD. Implants for cranioplasty.//Otolaryngol Clin North Am 1995; 28 (2):381-400.





53. Gosain A. K. Hydroxyapatite cement paste Cranioplasty for the treatment of temporal hollowing after cranial vault remodeling in a growing child.// J. Craniofac. Surg., 1997; 8 (6): 506 - 511.





54. Grant FC, Norcross NC. Repair of cranial defects by cranioplasty. Ann Surg., 1939, 110: 488-512.





55. Hammon W. M., Kempe L. B. Methyl methocrylate Cranioplasty. 18 years experience with 417 patients.// Acta Neurochir. (Wien), 1971, 25, 1/2, 69 - 77.





56. Kiyokawa K., Hayakawa K., Tanabe HY., Inoue Y., Tai Y., Shigemori M., Tokutomi T. Cranioplasty with split lateral skull plate segments for reconstructions of skull defects.// J. Craniomaxillofac Surg 1998; 26 (6):379 - 385.





57. Konig F. Der Knocherne Ersatz Schadeldefekte.// Zentralbl Chir., 1890, 27: 497 - 501.





58. Kreider G. N. Repair of cranial defects by new method.// JAMA., 1920, 74: 1024.





59. Kubler N., Michel C., Zoller J., Bill J., Muhling J., Reuther J. Repair of human sckull defects using osteoinductive bone alloimplants.|| J. Craniomaxillofac. Surg., 1995; 23 (6): 337 - 346.





60. Leivy D. M., Autogenous bone Cranioplasty.// Neurochirurgia (Stuttg), 1970, 13, 82 - 85.





61. Mann W., El-Khatieb A. A. Cranioplasty with Palacos R in reconstruction of frontal sinus defects.// J. Otolaryngol., 1988, ? 102/9, 824 - 827.





62. Matukas V. J., Clanton J. T., Langford K. H., Aronin P. A. Hydroxylapatite: anadjunct to cranial bine grafting.//J. Neurosurg., 1988, V. 69, p. 514-517.





63. Morestin H. Les transplantations cartilagineuses danc la chirurgie reparetrice.// Soc. Chir. Bull. Mem., 1915, 41: 1994 - 2046.





64. Moss S. D., Joganic E., Manwaring K. H., Beals S. P. Transplanted deminiralized bone graft in cranial reconstructive surgery. Pediatr. Neurosurg., 1995; 23 (4): 199 - 205.





65. Muller W. Zur frage der temporaren Schadelresektion an stele der Trepanation.//Zentralbl Chir 1890, 4: 65 - 66.





66. Pasoglu A., Kurtsoy A., Koc R. K., Kontas O., Acdemir H., Oktem I. S., Selcuklu A., Kavuncu I. A. Cranioplasty with bone flaps preserved under the scalp.// Neurosurg. Rev., 1996., 19 (3): 153 - 156.





67. Pompili A, Caroli F, Carpanese L, Caterino M, Raus L, Sestili G, Occhipinti E. Cranioplasty performed with a new osteoconductive osteoinducing hydroxiapatite-derived material.//J Neurosurg 1998; 89 (2):236-242.





68. Psawa M., Hara H., Jchinjse J. et. al. Cranioplasty with a friren end autoclaved bone flap.//Acta Neurochir., 1990, 102/1-2, p.38-41.





69. Roux F. X., Brasnu D., Loty B., George B., Guillemin G. Melreporic coral; a new bone graft substitute for cranial surgery.//J. Neurosurg., 1988, V-69, 510 - 513.





70. Sanan A., Haines SJ. Repairing holes in the head: a history of Cranioplasty.//Neurosurg., 1997; 40 (3): 588 - 603.





71. Schiffer J., Gur R., Nisim U., Pollak L. Sympyomatic patients after cranioectomy.. Surg. Neurol 1997; 47 (3):231 - 237





72. Segal D.H., Oppenheim JS, Murovic JA. Neurological recovery after cranioplasty. Neurosurgery 1994; 34 (4): 729-731;





73. Small J.H., Graham M. P., Acrylic resin for the closure of scull defects, preliminary report.// J. Surg., 1945, 33, 130, 106 - 113.





74. Stanly R. B., Schwartz M. S. Immediate reconstruction of contaminated central craniofacial injuries with free autogenous grafts.// Laryngoscope, 1989, 99/10, 1, 1011 - 1015.





75. Stula D. Cranioplasty. Springer-Verlag Wien New York. 1984, 113 p.





76. Suzuki N., Suzuki S., Iwabuchi T. Neurological improvement after cranioplasty. Analysis by dynamic CT scan. Acta Neurochir (Wein) 1993; 122 (1-2): 49 - 53.





77. Vanaclocha V., Bazan A., Saiz-Sapena N., Paloma V., Idoate M. Use of frozen cranial voult bone allografts in the repair of extensive cranial bone defects.// Acta. Neurochir (Wien), 1997; 139 (7): 653 - 660.





78. Viterbo F., Palhares A., Modenese E. Cranioplasty: the autograft option.// J/ Craniofac Surg 1995; 6 (1): 80 - 83/





79. Waite P. D., Morawets R. B., Zeiger H. E., Pincock J. L. Reconstruction of cranial defects with porous hydroxylapatite blocks.// J. Neurosurg., 1989; 25 (2): 214 - 217.





80. Walker A. E. The late results of Cranioplasty with alloplastic plates.// Ann. Surg., 1948, 128, 4, 743 - 755.





81. Yamashima T. Modern cranioplasty with hydroxylapatite ceramic granules, buttons and plates.//Neuorosurgery 1993; 33(5): 939-940.





82. Yoshida K, Furuse M, Izawa A, Iizima N, Kuchiwaki H, Inao S. Dynamics of cerebral blood flow and metabolism in patients with cranioplasty as evaluated by 133Xe CT and 31P magnetic resonance spectroscopy.//J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61 (2):166-171.