Органопротективные свойства острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана как компонента возмещения предварительно резервированной аутокрови

Наметившаяся в последнее время тенденция к увеличению объема оперативных вмешательств у лиц пожилого возраста на фоне ограничения доступности препаратов крови, осложнений, связанных с ними, и сомнительности целесообразности их применения в некоторых случаях приводит к поиску новых и модернизации старых путей бескровного обеспечения хирургических вмешательств в данном возрасте. Одним из наиболее перспективных и экономически выгодных путей является острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ). Ограничением к применению данной методики у пожилых являлось лимитирование коронарного и церебрального резервов на фоне анемий.

Предложена методика ОНГ с предварительным резервированием аутокрови в объеме 15% от ОЦК с восполнением резервированной аутокрови растворами коллоидов (препараты ГЭК), кристаллоидов, перфторана в соотношении 0,4:0,4:0,2 с возвратом аутокрови после хирургического гемостаза. (Декларационный патент ? 46559А).

Для изучения ближайших и отдаленных результатов периоперационного обеспечения при применении предложенного варианта ОНГ исследована группа больных в возрасте от 60 до 75 лет, средний возраст - 72 года, из них 3 мужчин и 6 женщин, подвергшихся абдоминальным органоусекающим операциям с объемом интраоперационной кровопотери до 20%. Всем им в предоперационном периоде проведена ОНГ.

На ранних этапах периоперационного периода производилась оценка эффективности функционирования системы транспорта, распределения и потребления газов крови с помощью гемодинамического монитора <Кентавр> (Россия), анализатора газов крови "AsyBloodGaz" (США). Оценка адекватности коронарного кровотока по ЭКГ и тропониновому тесту. Функционирование центральной нервной системы оценивалось с помощью изучения состояния высших корковых (когнитивных) функций, таких как внимание, память (вербальная), мышление. Внимание оценивалось по корректурной таблице В.Я.Анфимова, память - по тесту из 10-ти логически не связанных слов, мышление - по сопоставлению сложных рисунков с 12-балльной градацией.

Исходный гемодинамический статус определялся как нормодинамическое состояние кровообращения с гипервазотонией
(СИср = 3,3 л/мин/м², УПССср = 1050,99 дин´с´см^-5/м²), системный транспорт кислорода (СТО₂) на гомеостазобеспечивающем уровне (СТО₂ср = 563,07 мл/мин/м²), потребление О₂ на гомеостазобеспечиваю-щем уровне (VO₂ср = 179,16 мл/мин/м²). Об исходно существующей циркуляторной гипоксии свидетельствовало низкое РvO₂ср = 33,89 мм. рт.ст., низкое SvO₂ср = 65,61 %, высокая avDO₂ = 5,46 об%.

После проведенной гемодилюции параметры гемодинамики существенно не изменились: САД = 92,8 мм.рт.ст., СИ = 3,06 л/мин/м², УПСС = 1047,24 дин´с´см^-5/м², СТО₂ несколько снизилось и составило 448,12 мл/мин/м² (гомеостазобеспечивающий уровень), VO₂ также несколько снизилось, но превышало безопасный уровень - 140,67 мл/мин/м². Одновременно с этим отмечается тенденция к росту РvO₂ до 34,78 мм.рт.ст., рост SvO₂ до 66,17%, снижение avDO₂ до 4,62 об.%, что свидетельствует об уменьшении выраженности циркуляторной гипоксии.

В дальнейшем показатели гемодинамики, системы транспорта и распределения крови контролировались ежедневно в раннем послеоперационном периоде до пятых суток включительно. За все время контроля в группе наблюдалось нормодинамическое состояние кровообращения на фоне умеренной гипервазотонии (СИ от 3,2 до 3,48 л/мин/м²; УПСС от 879,43 до 1140,62 дин×сек×см^-5/м²), СТО₂ и VO₂ на гомеостазобеспечивающем уровне (СТО₂ от 436,04 до 504,35 мл/мин/м², VO₂ от 172,91 до 197,99 мл/мин/м²). PvO₂ и SvO₂ в течение всего раннего послеоперационного периода оставались низкими (РvO₂ от 29,56 до 31,22 мм.рт.ст., SvO₂ от 53,89 до 60,28 %), что свидетельствует о сохранявшейся латентной сердечной недостаточности.

При мониторинговом контроле динамики ЭКГ и качественном определении тропонина данных, указывающих на нестабильность коронарного кровотока, не получено.

Состояние когнитивных функций изучалось в предоперационном, раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Исходно, накануне оперативного вмешательства у всех больных исследуемой группы отмечался низкий коэффициент устойчивости внимания (КУВ), который в среднем составлял 45,73. На пятые сутки послеоперационного периода КУВ составлял 82,41; через 14 суток после оперативного вмешательства КУВ= 100,4; через 1 месяц - КУВ достоверно не отличался от предыдущих значений и составлял 104,8.

При исследовании краткосрочной вербальной памяти с пятикратным повторением отдельных слов и анализом долгосрочной памяти (через 40 минут) получены следующие результаты (табл.1):

Таблица 1. Характеристика краткосрочной вербальной памяти у обследованных больных (доля правильных ответов в %).

Этап исследования	Тест
	1	2	3	4	5	Через 40 мин
До операции	35	46,3	53,8	57,5	60	50
5-е сутки	56,3	60	67,5	67,5	68,8	60
14-е сутки	60	66,3	70	66,3	71,3	63,8
Ч-з 1 месяц	58,4	65,8	71,2	66,9	70,9	64,5

При анализе процессов мышления, количество правильных ответов, выраженное в процентах, составляет:

Накануне оперативного вмешательства - 50 %;

На пятые сутки послеоперационного периода - 63,33 %;

На 14-е сутки послеоперационного периода - 66,67 %;

Через 1 месяц после оперативного вмешательства - 66,01 %.

Таким образом, ОНГ с резервированием аутокрови и предлагаемым компонентным возмещением обладает эффективным органопротективным действием за счет создания периоперационного резерва транспорта кислорода, способствуя быстрому восстановлению и сохранению в послеоперационном периоде когнитивных функций у больных данной возрастной группы после органоусекающих абдоминальных оперативных вмешательств.

Список литературы