Перспективы применения перфторана при изъятии почек от асистолических доноров

Последняя четверть двадцатого столетия ознаменовалась значительными успехами в клинической трансплантологии. Развитие хирургической техники и революционные открытия в иммунносупрессивной терапии сделали в большинстве развитых стран повседневной реальностью пересадку сердца, печени и поджелудочной железы и почек. Во многом этому способствовало принятие мировой медицинской общественностью концепции <смерти мозга>: признание возможным изъятие органов при работающем сердце у донора, признанного умершим в результате полной, необратимой гибели головного мозга. В России изъятие органов после констатации смерти мозга стало юридически возможным в 1993 году, после принятия Закона о трансплантации. Однако, в силу неприятия на местах сотрудниками здравоохранения концепции "смерти мозга" большинство пересаживаемых донорских почек изъято от доноров после остановки кровообращения. Как правило, от момента остановки сердца донора до начала консервации органов проходит от 10 до 30 минут, в результате чего донорский орган страдает от ишемического повреждения. Таким образом, для трансплантации предлагаются изначально поврежденные почки, что приводит к отсроченной функции, дисфункциям трансплантата, увеличению частоты и тяжести кризов отторжения, уменьшению сроков выживаемости трансплантатов.

Для борьбы с негативным влиянием ишемии на трансплантат на всех этапах трансплантации как с пусковым моментом цепи неспецифических воспалительных и иммунологических событий более 12 лет успешно используется Перфторан. Пионером применения перфторана в трансплантации органов стал коллектив ЦНИИТ и ИО, применивший хорошо изученные и доказанные в своих работах [2,3,4,5,6,7,8] газотранспортные, реологические и мембраностабилизирующие свойства этого препарата при трансплантации сердца, легких и почек. Основные принципы применения были заключены во введении терапевтических доз перфторана в организм донора при подготовке к изъятию и в организм реципиента для профилактики реперфузионных повреждений трансплантата. Работами ЦНИИТ и ИО показана возможность использования почек от так называемых субоптимальных доноров.

Однако ряд авторов [5] указывает на то, что газотранспортная составляющая защитной функции перфторана не успевает реализоваться в полной мере, так как вводится в организм агонирующего донора. Основной момент при применении перфторана сегодня в целях снижения ишемических расстройств, это его оксигенация при помощи ИВЛ, при естественном или искусственном кровообращении [1], когда перфторан уже находится в сосудистом русле донора, после остановки кровообращения газотранспортная функция ПФ уступает место мембранстабилизирующей.

Наиболее распространенная методика изъятия почек от асистолических доноров в отечественных трансплантационных центрах - это так называемая быстрая лапаротомия после остановки сердца и последующее удаление донорских почек en block по методике Ackermann, с начальной отмывкой на препаровочном столе с последующей бесперфузионной консервацией. Очевидным недостатком данной методики является неизбежная тепловая ишемия и вероятный технический брак, связанный со стремлением хирургов сократить время ишемии за счет быстроты выполняемого изъятия.

В большинстве зарубежных центров [13] при работе с аситолическими донорами принят протокол заготовки, отмывки и начальной консервации почек <in situ> с применением двухбалонного трехпросветного катетера, вводимого в инфраренальную аорту доступом через бедренную артерию. При этом консервация и охлаждение донорского органа начинается сразу в теле донора, еще до изъятия. За счет гипотермии понижается <кислородный запрос> почек, консервирующим раствором отмывается кровь из донорского органа, существенно улучшаются технические условия изъятия из-за расширения временных параметров.* Тем не менее, с первых минут после остановки сердца до полной отмывки органа и его консервации почка находится в условиях кислородного голодания, хотя и в более щадящих условиях.

В Центре органного донорства НИИ СП им. И.И. Джанелидзе Санкт-Петербурга начата программа исследований, направленных на изучение влияния оксигенированного охлажденного перфторана, вводимого в организм донора <in situ> непосредственно к почкам в течение времени от остановки сердечной деятельности донора до начала консервации in vitro, то есть на этапе <переноса>, с целью одновременной минимизации ишемического повреждения и начального охлаждения. Целью работ является создание одной из стандартных методик изъятия почек с применением перфторана, которая была бы направлена на улучшение качества донорских почек и могла бы быть предложена в клиническую практику.

---

* В процессе 2 и 3 фазы клинических испытаний перфторана в 1985-1993 гг именно такой способ использовался в ЦНИИТ и ИО А.Сафоновым и показал высокую эффективность, как это отражено в официальных отчетах, представленных в Фармкомитет МЗ СССР (научный редактор Е.М.)

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Мовсесян Р.А., Шаталов К.В. и др.. Мультиорганный забор в условиях ЭКК и глубокой гипотермии с применением перфторанов // Трансплантология и искуственные органы. - 1996. - ? 1-2. - с. 6 - 12.


2. Саитгареев Р.Ш., Онищенко Н.А., Северин В.В. и др. Использование перфторана для профилактики реперфузионных повреждений легочного трансплантата // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1994.-?6.-с.51-55.


3. Саитгареев Р,Ш., Башкина Л.В., Выборный И.Г. и др. О целесо-образности использования перфторана для профилактики реперфузион-ного повреждения легких и сердца в раннем посттрансплантационном периоде // Физиологическая активность фтор-содержащих соединений (эксперимент и клиника): Сб. науч. тр. / Под ред. С.И. Воробьева, Г.Р. Иваницкого. Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 1995. - с.129-137.


4. Тарабарко Н.В., Балкаров А.Г., Онищенко Н.А. и др. Профилактика ишемического и реперфузионного повреждения почек в клинике при трансплантации // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине: Тез. Всеарм. науч. конф. 23-24 сент. 1999 г. / Под общ. ред. акад. РАМН проф. Г.А. Софронова. - СПб.: ВМедА, 1999. - с.89-90


5. Тарабарко Н.В., Онищенко Н.А., Балкаров А.Г. и др. Использование перфторана в реперфузионном периоде для профилактики острой недостаточности почечного трансплантата // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. науч. статей / Под общ. ред. чл.-кор. РАН Г.Р. Иваницкого и чл.-кор. РАМН В.В. Мороза. -Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 2001. - с. 146-151.


6. Тарабарко Н.В., Сечкин А.В., Онищенко Н.А., Воробьев С.И. Применение перфторуглеродной эмульсии "Перфторан" при заготовке донорских почек в клинике // Человек и лекарство: Тез. докл. II Рос. нац. конгр., Москва, 10-15 апр. 1995 г. - М.: РЦ "Фармединфо", 1995. - с.291-292.


7. Шумаков В.И., Онищенко Н.А. Использование перфторуглеродных эмульсий при трансплантации органов (итоги и перспективы) // Трансплантология и искусств, органы. - 1998. - ? 4. - с.84-84.


8. Шумаков В.И. Онищенко Н.А., Воробьев СИ., Иваницкий Г.Р. О повышении результативности пересадок почек в клинике при подготовке донора перфтораном // Физико-химические и клинические исследования перфторорганических соединений: Сб. науч. тр. / Под ред. Г.Р. Иваницкого, С.И. Воробьева. - Пущине: ОНТИ ПНЦ РАН, 1994.-с.50-55.


9. Шумаков В.И., Онищенко Н.А., Саитгареев Р.Ш. и др. Применение перфторуглеродной эмульсии при трансплантации легких (эксперим. исслед.) // Биосовместимость. - 1993. - Т.1, ? 2. - с.57-65.


10. Шумаков В.И., Онищенко Н.А., Саитгареев Р.Ш. и др. Применение перфторуглеродных эмульсий в трансплантологии // Гипоксия: Меха-низмы, адаптация, коррекция: Материалы Всерос. конф. - М., 1997. - с.121-127.


11. Шумаков В.И., Онищенко Н.А., Саитгареев Р.Ш., Тарабарко Н.В. Использование перфторуглеродных эмульсий при трансплантации органов (итоги и перспективы) // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. науч. тр. - Пущине: ОНТИ ПНЦ РАН, 1999.- с.143-145.


12. Шумаков В.И., Онищенко Н.А., Тарабарко Н.В. и др. О результатах использования перфторана в клинике в качестве противоишемического препарата // Физиологическая активность фторсодержащих соединений (эксперимент и клиника): Сб. науч. тр. / Под ред. С.И. Воробьева, Г.Р. Иваницкого. - Пущине: ОНТИ ПНЦ РАН, 1995.- с.183-189.


13. Booster MH, Wijnen RMH, Vroemen JPAM, Van HooffJP, Kootstra G: In situ preservation of kidneys from non-heart-beating donors: A proposal for a standardized protocol. Transplantation 56: 613-617, 1993


14. Kuroda Y., Sakai T., Suzuki Y. et al. Small bowel preservation using a cavitary two-layer (university of Wisconsin solution / perfluorochemical) cold storage method // Transplantation.-1996. - vol.61, N3. - р.370-373


15. Hemmer W, Triefenbach R., Guilliard P., NoUert G., Pfenninger B., Schoenberg M., Bodenbach M., Schwandt M., Hannekum A. Experimentelle Ergebnisse mit einer oxygemertenHTK-/Perfluorcarbon - Kardioplegie // Medicin in Blickpunkt, HTK - Losung nach Bretschneider, Simposium Heidelberg 1993, - p. 105-113.