Влияние перфторана на структурные и функциональные свойства эритроцитов у больных с травмой и кровопотерей

Введение. Одной из важных проблем современной реаниматологии является интенсивная терапия тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся кровопотерей. Смертность в результате механических повреждений различной этиологии занимает в настоящее время третье место в структуре смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Травма сопровождается нарушениями гемодинамики и кислородного баланса, возникающими в результате комплексного влияния различных компонентов повреждения, среди которых доминирует кровопотеря.

Важным фактором в патогенезе нарушений, возникающих в раннем посттравматическом периоде является нарушение микрореологических свойств крови, которые определяют состояние ее текучести на уровне капилляров и во многом зависят от формы, деформируемости и состояния поверхностной мембраны эритроцитов. В ряде исследований было доказано, что применение перфторана способствует оптимизации показателей гемодинамики и кислородного статуса при острой кровопотере, гиповолемии и травме, однако, при этом не рассматривалось воздействие перфторана на эритроцитарное звено транспорта кислорода. При этом исследования взаимосвязи между изменениями структурных и функциональных характеристик эритроцитов у больных с тяжелой травмой и кровопотерей, а также влияние перфторана на реологические свойства эритроцитов не проводились.

Материалы и методы. Обследованы 52 больных с тяжелой сочетанной травмой и кровопотерей в объеме 20-40 мл/кг массы тела
(24 человека - с традиционной инфузионной терапией, 28 человек - с внутривенным введением перфторана в дозе 6-8 мл/кг). Всем больным по тяжести состояния проводилась ИВЛ с момента поступления в отделение реанимации. Исследовались показатели гемодинамики и кислородного баланса, форма фиксированных эритроцитов методом световой микроскопии и деформируемость эритроцитов фильтрацией через поры никелевого фильтра диаметром 3,1 мкм.

Критериями для включения больных в основную и контрольную группы являлись: а) стабилизация параметров гемодинамики на относительно безопасном уровне (АДср. ³ 70 мм рт. ст., ЧСС £ 120 уд./мин, ЦВД ³ 5 мм рт. ст., ДЗЛК ³ 9 мм рт. ст.) без инотропной поддержки; б)индекс оксигенации - более 200, при ИВЛ с FiО₂ 0,4 и ПДКВ - 5 см водн.ст.; в) удовлетворительный уровень перфузии внутренниих органов (скорость диуреза ³ 1 мл/кг/ч); г) отсутствие предшествующих гемотрансфузий. Исследование начинали в первые сутки после травмы.

Показатели центральной гемодинамики оценивали с помощью <плавающего> катетера Swan-Ganz. Одновременно регистрировали ЧСС и измеряли АД неинвазивным способом. Для оценки соответствия между потреблением кислорода тканями и уровнем метаболизма в них изучали одновременно показатели доставки и потребления кислорода, измеренные независимыми методами. Доставку О₂ рассчитывали из значений сердечного выброса по общепринятым формулам, а потребление кислорода измеряли прямым способом с помощью метаболического монитора. Измерение кислотно-основного состояния крови производили с помощью газоанализатора "ABL Radiometer". Концентрацию лактата в артериальной крови определяли энзиматическим методом с использованием биохимического анализатора "Cobas Mira Plus" и реактивов фирмы "Roche".

Исследования формы и деформируемости эритроцитов проводились в крови, взятой на гепарине из центральной вены вне инфузии препаратов крови или плазмы и фиксированной раствором глутарового альдегида. Определялось процентное содержание измененных клеток в образце крови методом световой микроскопии с увеличением в 300 раз при движении эритроцитов в потоке. Деформируемость эритроцитов изучали методом фильтруемости по их способности проходить через цилиндрические поры, диаметр которых сопоставим с диаметром капилляров и составляет 3,1 мкм. Измерения фильтрационных показателей крови проводили на экспериментальном кинетическом фильтрометре, разработанном и изготовленном в лаборатории физической биохимии систем крови ГНЦ РАМН. Экспериментальные кривые представляли собой зависимость протекшего через фильтр объема от времени. По ним рассчитывали скорость фильтрации основной массы клеток (90-95% эритроцитов в образце крови, способных к прохождению через узкие поры) и процент клеток, не проходящих через поры фильтра. Для изучения воздействия перфторана на эритроциты in vitro пробирки с образцами крови больных инкубировали с различными концентрациями перфторана. Фиксацию эритроцитов глутаровым альдегидом с последующей их микроскопией по описанной выше методике проводили через 6 часов и 24 часа инкубации. Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением параметрических и непараметрических методов статистики.

Результаты. В результате проведенных исследований центральной гемодинамики и кислородного статуса у больных с тяжелой травмой и кровопотерей выявлено повышение сердечного индекса до 3,7 л/мин/м², то есть до верхней границы нормы. При этом <нормальные> значения сердечного индекса достигались увеличением ЧСС до 111,9±7,7 уд. в мин на фоне умеренного снижения величины ударного индекса до 33,1±2,4 мл/м². Данные изменения являются компенсаторной реакцией на снижение содержания кислорода в крови (в том числе и вследствие снижения оксигенирующей функции легких) (табл. 1 и 2). В результате исследования у больных основной группы было выявлено умеренное повышение давления в легочной артерии (19,3±1,2 мм рт. ст.) и легочного сосудистого сопротивления(245±17 дин×с/см⁵×м²).