О значении правильного заполнения и ведения медицинских документов при производстве судебно-медицинской экспертизы живых лиц

Подробный сбор анамнеза, объективное исследование больного, оказание ему медицинской помощи, и, наконец, правильно выставленный диагноз - все это помогает эксперту установить характер повреждений, их точную локализацию, количество, механизм их образования, орудие, причинившее повреждение, определить его давность и правильно оценить тяжести причиненного вреда здоровью. Судебно-медицинская практика показывает, что, к сожалению, в диагнозе встречаются ошибочные указания на орудие и механизм образования повреждений. Ушибленные раны диагностируются как рубленные и резаные, и наоборот. Колотые раны принимаются за пулевые. Часто встречается описание одной и той же раны, как ушибленной, резаной, колото-резаной, рваной. При этом, как правило, отсутствует описание формы раны, ее размеров, состояния краев, концов, дна раны, а сразу выставляется диагноз повреждения. Встречаются случаи, когда описание морфологических особенностей повреждения не соответствует его диагнозу. Например, рана описана как резаная, а в диагноз выноситься "ушибленная рана". Все эти неточности в описании повреждений не дают возможности судебно-медицинскому эксперту высказаться об особенностях травмирующего предмета и, как следствие, затрудняют поиск орудия преступления.

Нередко пострадавшие доставляются в бессознательном состоянии и не могут сообщить, что с ними произошло. Несмотря на это, во всех случаях анамнез должен быть составлен, хотя бы со слов сопровождающих, а в последствии дополнен самим пострадавшим. Однако, нельзя строить диагноз только на одном собранном анамнезе.

Исключительное значение для эксперта имеют данные объективного исследования. В зависимости от характера повреждений, многие пострадавшие подвергаются оперативному лечению. При этом внешний вид и характер повреждений могут существенно измениться. Такое же влияние оказывают процессы заживления повреждений. Краткое и поверхностное описание объективного исследования могут в значительной степени затруднить решение тех вопросов, которые следствие ставит пред экспертом, потому, что судебно-медицинский эксперт освидетельствует потерпевшего, как правило, спустя несколько дней, недель, а то и месяцев, видя при этом совсем иную картину повреждение, по сравнению с тем, что видел лечащий врач при первичном осмотре. Особенно, это касается ран, при первичной обработке которых производится иссечение их краев и наложение хирургических швов.

Подробное изучение и анализ медицинских документов позволили выявить наиболее часто встречающиеся ошибки и недостатки при оформлении и ведении медицинских документов:

-не все повреждения, имеющиеся у потерпевшего, описываются или упоминаются;

-описание повреждение ведется очень кратко и неполно, что не позволяет не только точно установить характер повреждений но и сделать экспертные выводы;

-очень часто описание ран заменяется диагностическим термином, например, имеется "колото-резаная рана", или "огнестрельное ранение", и больше никаких сведений о ране не указано; следует отметь, что диагностические термины, сами по себе, без указания соответствующих объективных признаков, не могут быть достоверными доказательствами;

-в некоторых медицинских документах диагноз выставляется только на основании жалоб больного и собранного анамнеза, а описание объективного статуса при этом отсутствует;

-многие записи врачей ведутся небрежным неразборчивым почерком, сильно затрудняющим чтение записей, кроме того, часто употребляются медицинские термины на латинском языке.

Все изложенное выше затрудняет производство судебно-медицинской экспертизы, лишает судебно-медицинского эксперта возможности дать качественное объективное заключение, тем самым препятствуя работе судебно-следственных органов в расследовании уголовных и гражданских дел.

Одним из путей повышения качества судебно-медицинской экспертизы повреждений является проведение мероприятий по повышению качества заполнения и ведения медицинской документации. Необходимо довести до сведения до сведения врачей больниц и травматологических пунктов, которые первыми обследуют потерпевших и оказывают им медицинскую помощь, что каждый случай причинения повреждений потенциально является поводом к последующему назначению и проведению судебно-медицинской экспертизы, и только их добросовестное отношение к своим обязанностям и объективное описание клинических признаков повреждений позволит впоследствии дать объективное экспертное заключение. В повышении качества судебно-медицинских экспертиз повреждений могли бы сыграть роль разработки и выпуски информационных бюллетеней и методических разработок для врачей травматологических пунктов, приемных отделений больниц и подстанций скорой помощи и неотложной медицинской помощи, обязывающих их проводить тщательное обследование больных в случаях различных травм, а также создание единой для всех медицинских учреждений карты освидетельствования живых лиц при обращении в лечебные учреждения в случаях причинения им повреждений.

Список литературы