Анализ дефектов оказания медицинской помощи хирургическим больным

Произведен анализ дефектов оказания медицинской помощи по материалам рецензий "Карт стационарного больного" 32 стационаров Ленинградской области за 1999год. Всего изучена 261 рецензия, из которых 33,3% - на истории болезни хирургических больных с сочетанной механической травмой, 26,9%-с изолированной механической травмой, 32,9% - с ожоговой травмой, 2,7% - с обморожениями, 1,1% -с химическими ожогами, 2,3 %- хирургическая патология, не связанная с травмой, нехирургическая патология -0,8%.

Дефекты оказания медицинской помощи ( ДОМП ) выявлены во всех историях болезни и были связаны с госпитальным этапом. Структура ДОМП на госпитальном этапе была следующей: дефектов организации оказания медицинской помощи (ДОрМП) -38%, дефектов диагностики ( ДД ) -21%, дефектов лечения (ДЛ) - 41 %)- см. диаграмму 1.

Диаграмма 1

При анализе ДОрМП оказалось, что 2% из них составила поздняя госпитализация, 66% - ошибки ведения медицинской документации, 32% - другие дефекты организации (недостаточное лабораторное обследование больных).

Поздняя госпитализация во всех случаях была связана с поздним обращением больных за медицинской помощью. Ошибки ведения медицинской документации включали: небрежное оформление историй болезней в целом, включая непонятный почерк, небрежное оформление титульного листа, плохое описание проведенных операций, недостаточно полное описание повреждений при первичных и последующих осмотрах, отсутствие листов назначений, отсутствие предоперационных эпикризов, недостаточно полное описание статуса больного, другие (отсутствие заключительных диагнозов, несоответствие в диагнозах, несоответствия в датах осмотров, не оформлена история болезни). Структура ошибок ведения медицинской документации представлена на диаграмме 2.

Диаграмма 2

1-небрежное оформление истории болезни

2-небрежное оформление титульного листа

3-плохое описание проведенных операций

4-недостаточно полное описание повреждений

5-отсутствие листов назначений

6-отсутствие предоперационного эпикриза

7-недостаточно полное описание статуса больного

8-другие

Как видно из диаграммы 2, среди ошибок ведения медицинской документации наиболее часто встречаются недостаточно полное описание повреждений и статуса больного.

Недостаточное лабораторное обследование больного включало отсутствие клинических и биохимических анализов крови, мочи, определение чувствительности микробов к антибиотикам, определение группы крови, необходимое рентгенологическое и инструментальное исследование.

Структура дефектов диагностики отражена на диаграмме 3.

Диаграмма 3

Как видно из диаграммы 3, наиболее часто выявлялись "нераспознанное основное заболевание", "поздняя диагностика", "другие дефекты диагностики". Среди "других дефектов диагностики" - частичная диагностика основного заболевания включала: 32% -нераспознанные переломы ребер, остальные 68% дефектов - переломы таза, длинных трубчатых костей, разрывы паренхиматозных органов, черепно-мозговая травма. Поздняя диагностика включала тупую травму живота и груди с повреждением внутренних органов, гнойный перитонит, повреждения внутренних органов при колото-резаных ранениях. Среди нераспознанных основных заболеваний наиболее часто встречалась тупая травма живота с повреждением внутренних органов (57%). Остальные случаи составляли переломы таза, тупая травма груди, тупая черепно-мозговая травма. Не распознанные осложнения, явившиеся непосредственной причиной смерти составляли массивная кровопотеря, гнойный перитонит, посттравматический панкреонекроз, желудочное кровотечение, тромбофлебит конечностей. "Не распознанные другие осложнения и сопутствующие заболевания" включали травматический и геморрагический шок, гемоторакс и гемопневмоторакс, пневмонии, переломы длинных трубчатых костей, ребер, соматические заболевания. Причины дефектов диагностики представлены на диаграмме 4.

Диаграмма 4

1 -поздняя диагностика

2 -не распознано основное заболевание

3 -не распознано осложнение, явившееся причиной смерти

4 -другие осложнения и сопутствующие заболевания

5 -другие дефекты диагностики

Как видно из диаграммы 4, причинами дефектов диагностики являются недостаточная квалификация медицинских работников, невнимательное отношение к больному, неполноценное обследование, позднее обращение за медицинской помощью. Поздняя диагностика в основном связана с недостаточной квалификацией. Причинами нераспознанного основного заболевания являются невнимательное отношение к больному и недостаточная квалификация. Основная причина нераспознанного осложнения, явившегося причиной смерти - недостаточная квалификация, однако, существенную роль играют и неполноценное обследование больного и невнимательное отношение к больному. Причинами других нераспознанных осложнений или сопутствующих заболеваний являются недостаточная квалификация и невнимательное отношение к больному.

Структура дефектов лечения представлена на диаграмме 5.

Диаграмма 5

Из диаграммы 5 видно, что дефекты лечения в основном связаны с дефектами назначения лекарственной терапии включавшими: неправильное или недостаточное лечение шока (49%),недостаточное лечение гнойных осложнений (13%), ожоговой болезни (18%), в остальных случаях (20%) -недостаточное лечение острой кровопотери, сердечной недостаточности, противопоказания к назначению наркотических средств, невыполнение назначений врача, не определялась чувствительность микрофлоры к антибиотикам .

Дефекты назначения и выполнения хирургических операций в 32% связаны с отсутствием необходимого оперативного лечения, в 42% с плохой ревизией раневых каналов, поздней ПХО (первичная хирургическая обработка) или отсутствием ПХО, остальные дефекты составляли позднюю некрэктомию, не остановленное кровотечение, позднее оперативное вмешательство.

Дефекты назначения и проведения медицинских процедур в 94% были связаны с отсутствием иммобилизации переломов, анестезии мест переломов. К "другим дефектам лечения" в основном, относятся случаи, когда при наличии показаний не проводились (64%) мероприятия, направленные на предотвращения возможности заболевания столбняком (введение ППС, СА).

Причины дефектов представлены на диаграмме 6.

Диаграмма 6

1. дефекты назначения и выполнения хирургических операций

2. дефекты назначения и проведения медицинских процедур

3. дефекты назначения и проведения лекарственной терапии

4. другие дефекты лечения

Из диаграммы 6 следует, что основной причиной дефектов лечения, как и при других ДОМП является недостаточная квалификация медицинских работников.

В случаях ожоговой травмы неправильное лечение выявлено в 93% представленных на рецензию историях болезни.

Таким образом проведенный анализ показал, что в структуре дефектов оказания медицинской помощи наибольшее значение имеют дефекты лечения, связанные с недостаточным лечением шока у тяжелых больных с сочетанной механической травмой и термической травмой. Совершенно неудовлетворительно проводится профилактика шока, жировой эмболии, связанная с обязательной иммобилизацией и анестезией мест переломов. По прежнему врачи стационаров мало внимания уделяют профилактике столбняка.

Список литературы