Дефекты оказания медицинской помощи нейрохирургическим больным

Проведен анализ дефектов оказания медицинской помощи по материалам 410 рецензий "Карт стационарного больного" 32 стационаров Ленинградской области за 2000 год. Всего изучено 410 рецензий. 58%пострадавших были госпитализированы с ЗЧМТ, 14,6% - ОЧМТ, 12,6% - с сочетанной травмой головы и других частей тела, 5,6% - с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Дефекты оказания медицинской помощи выявлены в 83,2%, из них: дефекты организации (ДОрМП) в 24%, диагностики (ДД) - 60%, лечения (ДЛ) - 72,5% (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Структура дефектов оказания медицинской помощи (абс./%).

Среди ДОрМП лишь в 2 случаях отмечались дефекты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, связанные с небрежным заполнением талона скорой помощи. Остальные ДОрМП наблюдались на госпитальном этапе, их было 80. В 1 наблюдении выявлено нарушение преемственности в лечении, в 4 случаях - нарушение показаний к транспортировке (неоправданный перевод тяжелого больного в другой стационар).

Наибольшее число (79 случаев) ДОрМП были связаны с дефектами ведения медицинской документации. Структура и распределение этих ошибок представлены на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Распределение и структура ошибок ведения медицинской документации (абс.): 1 - неразборчивый почерк; 2 - небрежное оформление титульного листа; 3 - неинформативность дневниковых записей; 4 - небрежное ведение листов назначений; 5 - неинформативность записей обходов; 6 - дефекты записей результатов лабораторных и инструментальных исследований; 7 - неинформативность этапных эрпикризов; 8 - дефекты записей анестезиолога; 9 - дефекты предоперационного эпикриза; 10 - дефекты описания оперативного вмешательства; 11 - дефекты посмертного эпикриза.

Как видно из диаграммы 2, наиболее часто встречаются дефекты описания оперативного вмешательства, что является достаточно грубой ошибкой, так как это значительно затрудняет оценку объема и качества проводимой хирургической операции. Часто встречающиеся дефекты посмертных эпикризов заключаются в том, что клиницисты не достаточно полно анализируют трудные случаи. Что касается дефектов записей результатов лабораторных и инструментальных исследований, то они касаются в основном рентгенологических исследований.

Дефекты диагностики (ДД) включали в себя: позднюю диагностику в 36 случаях и неправильную формулировку (построение) диагноза в 38 наблюдениях. Например, вместо "Закрытая черепно-мозговая травма..." - "Открытая.." и наоборот, а также указание только черепно-мозговой травмы при наличии сочетанной.

Одним из наиболее серьезных дефектов явилось нераспознавание основного заболевания или повреждения, приведшего к смерти. В 13 случаях это была ЗЧМТ, в 10 - заболевания сосудов головного мозга, в 1 - ОЧМТ.

Среди недиагностированных осложнений в 33 случаях - субдуральные гематомы, в том числе, повторные; в 32 - субарахноидальные кровоизлияния, в 11 - внутримозговые гематомы; в 9 - внутрижелудочковые кровоизлияния. Переломы костей черепа не диагностированы в 11 случаях. Из осложнений 16 наблюдениях не был диагностирован менингит, в 7 из которых он явился причиной смерти. В 21 случае не распознана пневмония, в 6 из которых привела к смерти. Шок не диагностирован в 3 случаях сочетанной травмы. В 15 наблюдениях не распознаны переломы ребер, в 3 - травма живота.

Дефекты лечения включали в себя: дефекты назначения и проведения хирургических операций, дефекты назначения люмбальной пункции, гемотрансфузий, антибиотикотерапии, инфузионной терапии, а также позднее лечение. Распределение дефектов лечения представлено на диаграмме 3, из которой видно, что самыми частыми являются дефекты проведения хирургического вмешательства, в основном это недостаточная декомпрессия головного мозга. У 16 пациентов имел место недостаточный гемостаз во время операции, что приводило к возникновению повторных субдуральных гематом. Позднее лечение в 89 наблюдениях также касается проведения хирургических операций. Обращают на себя внимание дефекты назначения такой важной процедуры как люмбальная пункция (54). Дефекты назначения и проведения антибиотикотерапии встречались у 41 пострадавших чаще всего они касались неполноценного применения антибактериальных препаратов, недостаточной инфузионной терапии (37). В 5 случаях установлены дефекты назначения наркотических препаратов (их назначение при ЧМТ).

Диаграмма 3. Распределение дефектов лечения: 1 - позднее лечение; 2 - дефекты проведения хирургического вмешательства; 3 - дефекты назначения люмбальной пункции; 4 - дефекты назначения и проведения антибиотикотерапии, 5 - дефекты назначения и проведения инфузионной терапии.

При изучении причин дефектов оказания медицинской помощи они были разделены на объективные и субъективные.

Учитывая, что нейрохирургические больные - в основном тяжелые, выделялась группа пострадавших, у которых тяжесть состояния влияла на исход заболевания. Также учитывались атипичность течения заболевания, позднее обращение за медицинской помощью, отсутствие условий диагностики и алкоголизация пострадавших (диаграмма 4).

Дефекты лечения в основном были связаны с дефектами диагностики, поэтому среди субъективных причин представлены в основном возможные причины дефектов диагностики, структура и распределение которых показаны на диаграмме 5.

Диаграмма 4. Распределение объективных причин дефектов оказания медицинской помощи (абс.): 1 - тяжесть состояния больного; 2 - атипичное течение заболевания; 3 - позднее обращение за медицинской помощью; 4 - отсутствие условий диагностики; 5 - алкоголизация больного.

Диаграмма 5. Структура и распределение субъективных причин дефектов диагностики (абс.): 1 - невнимательное отношение к больному; 2 - недостаточная квалификация врачей; 3 - неполноценный объективный осмотр; 4 - неправильная оценка клинических данных; 5 - отсутствие лабораторных исследований в динамике; 6 - недостаточное инструментальное исследование; 7 - отсутствие необходимых консультаций; 8 - дефекты проведения инструментальных исследований; 9 - позднее инструментальное и лабораторное обследование; 10 - позднее проведение консультаций.

При изучении возможной связи ДОМП с определенной патологией выяснилось, что при ЗЧМТ допущенные ДЛ в 2 раза превышали ДД. При этом необходимо учитывать, что ДД часто влекут за собой и ДЛ. При ОЧМТ дефекты лечения также превышали дефекты диагностики в 2 раза, при сочетанной травме ДЛ и ДД были в равных соотношениях, а при сосудистой патологии головного мозга ДД несколько превышали ДЛ.

Подводя итоги, можно сказать, что при нейрохирургической патологии ДЛ и ДД встречаются довольно часто. Учитывая особенности этой патологии, а именно, тяжесть состояния больных и трудности диагностики, следует обратить внимание на причины дефектов диагностики (неправильную оценку клинических данных, а также проведение инструментальных исследований и необходимых консультаций). Несомненно, уменьшение ДД повлечет и уменьшение ДЛ, среди которых на первый план выступают дефекты назначения и проведения хирургических вмешательств, люмбальных пункций, антибиотикотерапии и инфузионной терапии.

Список литературы