Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
Артериальная гипертония (АГ) - одна из наиболее частых составляющих метаболического синдрома (МС). Известно, что изолированная АГ способна активировать тромбоцитарный гемостаз [9], и через ряд механизмов ускорять течение атеросклероза [1]. Эти два взаимоотягощающих и взаимообуславливающих фактора усугубляют у больных течение АГ и ухудшают прогноз заболевания.
Нами ранее показано, что при сочетании АГ с МС значительно возрастает активность тромбоцитарного гемостаза [6]. Установлено, что одновременное воздействие на тромбоциты комплекса обменных нарушений, характерных для МС и гемодинамических факторов, обусловленных АГ резко увеличивают тромбогенную угрозу у данного контингента больных.
Одним из ранних предвестников развития тромбозов у больных АГ с МС можно считать повышение внутрисосудистой активности тромбоцитов (ВАТ).
Вместе с тем, состояние ВАТ у данного контингента больных изучено не достаточно, не найден патогенетически обусловленный и эффективный способ коррекции у них тромбоцитарного гемостаза in vivo, позволяющий нивелировать обменные нарушения и исключить тромбогенную угрозу.
Ранее нами проведена попытка коррекции тромбоцитарного гемостаза у лиц с АГ и МС с помощью сиофора [5]. Однако, полной нормализации функций кровяных пластинок добиться не удалось.
В этой связи сформулирована цель исследования: выяснить состояние ВАТ у больных АГ с МС и наметить пути ее адекватной и эффективной коррекции.
Материалы и методы.
В проведенном не рандомизированном проспективном исследовании под наблюдением находились 100 больных АГ 1-3 степени, риск 1-4 в т.ч. 28 мужчин и 72 женщины среднего возраста (критерии ВОЗ/ МОАГ, 1999). Коррекция АГ у больных производилась ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл и капотен) в общепринятых дозах. У больных отмечался кластер метаболического синдрома, состоящий из нарушения толерантности к глюкозе , легкой гиперлипидемии II б типа, абдоминального ожирения (АО) (индекс массы тела более 30 кг/м2). Группу контроля составил 21 здоровый человек аналогичного возраста.
Обследование включало определение антропометрических показателей: массы тела, индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ) . Взятие крови производилось после 14 - часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) энзиматическим колориметрическим методом наборами фирмы '' Витал Диагностикум '', общие липиды (ОЛ) набором фирмы '' Лахема '', БРНО Чешской республики, ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по W. Friedwald et. al. [18], ХС липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) по формуле ( содержание ТГ / 2,2 ). Уровень общих фосфолипидов ОФЛ плазмы устанавливали по содержанию в них фосфора [10]. Результаты оценивали по критериям атерогенности сыворотки, рекомендованными Национальной программой США по холестерину для взрослых лиц, Европейскими обществами по изучению атеросклероза, кардиологов и гипертонии [15,20, 21]. Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы определяли по содержанию ТБК-активных продуктов набором фирмы ООО '' Агат- Мед'', ацилгидроперекисей (АГП) [4] и антиокислительному потенциалу жидкой части крови [3]. Внутритромбоцитарное ПОЛ исследовали по концентрации базального и стимулированного тромбином уровня малонового диальдегида (МДА) в реакции восстановления тиобарбитуровой кислотой [11], в модификации [22] и содержанию АГП [4]. Антиоксидантную систему тромбоцитов оценивали по активности каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [13].
В отмытых и ресуспендированных тромбоцитах определяли содержание ХС энзиматическим колориметрическим методом набором '' Витал Диагностикум'' и фосфолипидов по фосфору [10]. Для косвенной оценки обмена арахидоновой кислоты в тромбоцитах, а также активности в них циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы применены 3 пробы переноса [8]. Производился подсчет количества тромбоцитов в капиллярной крови в камере Горяева и определение внутрисосудистой активности тромбоцитов (ВАТ) путем визуальной ее оценки с использованием фазовоконтрастного микроскопа [14] по Шитиковой А.С. и соавт. (1997). Проводилось исследование активности и времени образования эндогенного тромбопластина [16].
Все больные были разделены по способу лечения на 4 равных группы по 25 человек. Пациентам, составившим первую группу, назначалась гипокалорийная диета (1400-1800 ккал/сут.) с ограничением приема жиров животного происхождения (до 10 % от общего количества жира), легко усвояемых углеводов, с увеличением в рационе продуктов с повышенным содержанием белка и клетчатки. Второй группе больных рекомендовался комплекс, состоящий из гипокалорийной диеты и рациональных, индивидуально подобранных статистических и динамических физических нагрузок. В третьей группе назначался метоформин (сиофор (r), Berlin Chemie) в дозе 500 мг. 2 раза /сут. В четвертой группе пациентов лечение осуществлялось сиофором(r) в сочетании с немедикаментозными методами. Данную группу составили больные с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (семейная предрасположенность к ИБС и СД 2 типа). Дизайн исследования включал исходную оценку исследуемых показателей, через 4,12 и 24 нед. лечения, а также спустя 4 нед. после его отмены. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием t- критерия Стьюдента. Данные представлены в виде М +m, где М - среднее арифметическое, m - средняя ошибка средней арифметической. Результаты считались достоверными при Р < 0,05, где Р - достигнутый уровень значимости.
Результаты исследования
У больных АГ с МС антропометрические показатели существенно превышали аналогичные данные у здоровых лиц. Масса тела составила 107, 5 + 6,50 кг, в контроле 74,2 + 2,96 кг. ИМТ достигал 37,5 + 3,13 кг/м 2, ОТ - 115,6 + 7,15 см. В контрольной группе эти показатели были равны 26, 2 + 1,32 кг/м2 и 78,3 + 2,46 см., соответственно.
У пациентов была выявлена гиперлипидемия (ОЛ - 8,55 + 0,03 г/л) II б типа. Так, ОХС составил 6,10 + 0,01 ммоль/л., ХС ЛПНП - 3,83 + 0,01 ммоль/л., ХС ЛПОНП - 1,11 + 0,001 ммоль/л., ТГ - 2,44 + 0,08 ммоль/л. Содержание ХС ЛПВП у больных было снижено (1,16 + 0,004 ммоль/л.). Уровень общих фосфолипидов плазмы также был ниже нормы - 1,48 + 0,01 ммоль/л. (в контроле - 3, 55 + 0,02 ммоль/л.).
У больных отмечалось повышение ПОЛ. Так, концентрация ТБК-активных продуктов в плазме составила 5,33 + 0,01мкмоль/л., в контроле - 3,50 + 0,03мкмоль/л. Содержание АГП в плазме больных 3,13 + 0,007Д 233/1 мл. (в контроле - 1,44 + 0,006Д233/1мл.). Уровень МДА в тромбоцитах также был повышен (1,38 + 0,005нмоль/109тр.). Уровень стимулированного тромбином МДА тромбоцитов (8,96 + 0,04нмоль/ 109тр.) и его выделение (7,59 + 0,03нмоль/10 9тр.) контрольных значений. Содержание АГП в тромбоцитах (3,41 + 0,01Д233/10 9тр.) также существенно превышали контрольные значения (2,13 + 0,01Д 233/10 9тр.).
Активация ПОЛ в плазме и тромбоцитах у больных стала возможной в результате ослабления ( Р<0,01) антиоксидантной активности плазмы - 22,4 + 0,11% (в контроле - 32,5 + 0,13 %) и антиокислительных ферментов кровяных пластинок - СОД - 1020,0 + 5,14 МЕ/109тр. ( у здоровых лиц 1520,0 + 4,03 МЕ/109тр.) и каталазы - 4940,0 + 25,6 МЕ/109тр. (в группе сравнения 9620,0 + 16,08 МЕ/10 9 тр.).
Исследование липидного состава мембран тромбоцитов у больных выявило снижение содержания в них ОФЛ до 0,30 + 0,001 мкмоль/109тр. и увеличение уровня ОХС до 1, 04 + 0,002 мкмоль/109тр. В контроле аналогичные показатели составили 0,463 + 0,002 мкмоль/10 9тр. и 0,67 + 0,002 мкмоль/109тр., соответственно.
Весь комплекс биохимических изменений в тромбоцитах больных пособствовал усилению обмена в них арахидоновой кислоты и повышению тромбоксанообразования, регистрируемого в простой пробе - 61,3 + 0,15 % (в контроле - 35,7 + 0,13%). Это стало возможным в результате активации циклооксигеназы (восстановление АТ в коллаген-аспириновой пробе - 92,1 + 0,13%) и тромбокансинтетазы (восстановление АТ в коллаген-имидазольной пробе - 83,4 + 0,16%). У здоровых лиц, аналогичные показатели составили 67,9 + 0,13% и 57,4 + 0,17%, соответственно. У пациентов отмечалось усиление тромбопластинообразования. Время синтеза активного тромбопластина у них составляло - 2,9+0,009мин., активность - 10,6 с. В группе сравнения тромбопластин образовывался за 2,5+0,007 мин., а активность его составляла 13,0+0,007с.
Внутрисосудистая активность тромбоцитов больных характеризовалась ее повышением. Дискоциты в их крови составили 54,5+0,30% (в контроле - 84,0+0,10%). Количество диско-эхиноцитов и биополярных форм тромбоцитов также значительно превышало контрольные значения, достигая 13,4 + 0,08%, 3,2 + 0,04% и 1,20 + 0,03%, соответственно. Сумма активных форм тромбоцитов у больных была равна 45,5 + 0,30%, в контроле - 16,0 + 0,10%. Малых и больших агрегатов в кровотоке пациентов содержалось 18,5 + 0,18 и 6,0 + 0,07, в контроле - 3,2 + 0,01 и 0,16 + 0,002, соответственно, причем количество тромбоцитов в агрегатах у больных достигало 13,3 + 0, 08 %, против 6,6 + 0, 03% в контроле.
Выявленная у больных активация ВАТ и сопряженные с ней биохимические и гематологические показатели нуждались в эффективном и адекватном лечении. С этой целью все больные были разделены по способу лечения на четыре группы.
В первой группе лечение проводилось гипокалорийной диетой, во второй - диетой и дозированными физическими тренировками, в третьей - сиофором(r), в четвертой - сиофором(r), гипокалорийной диетой и физическими наргрузками.
Достоверных различий исходных антропометрических, биохимических и гематологических показателей у пациентов всех групп найдено не было.
На фоне лечения отмечено положительная динамика антпропометрических показателей во всех группах. Через 4 нед. После назначения лечения наблюдались снижение массы тела, ИМТ и ОТ, особенно на фоне комплексного применения сиофора(r) и немедикаментозных средств (101,2 + 3,06 кг, 34,5 + 3,41кг/м 2 и 110,1 + 3,04 см, Р<0,01), соответственно. Однако, максимальное приближение этих параметров к контрольным значениям достигнуто лишь через 24 нед. и только на фоне сочетанного назначения сиофора(r) , диеты и физических нагрузок. Масса тела в этой группе больных через 6 мес. лечения составила 89,3 + 2,41 кг, ИМТ - 29,1 + 2,10кг/м2, ОТ - 92,6 + 2,32 см, Р<0,01. Отмена лечения сопровождалась восстановлением антропометрических показателей на исходном уровне (табл.1).
Выявленная у больных гиперлипидемия II б типа подверглась положительной динамике на фоне всех методов лечения, однако наиболее эффективно при сочетанном лечении. Так, гиперлипидемия II б типа купировалась на 4-ой нед. комплексного применения сиофора(r) и немедикаментозного лечения (ОЛ - 7,7 + 0, 02 г/л.) со стабилизацией ее показателей к 24 нед. Содержание ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ТГ прогрессивно снижалось, а уровень ХС ЛПВП и ОФЛ повышался и к 6-мес. сочетанного лечения их показатели достоверно не отличались от контрольных значений.
Сочетанное лечение оказывало выраженное положительное влияние на ПОЛ плазмы и тромбоцитов больных. Снизилось содержание ТБК-активных продуктов и АГП плазмы (Р<0,01). На 24 нед. лечения их концентрация составила 3,74 + 0,01 мкмоль/л. и 2,50 + 0,1Д233/1мл. , соответственно, тогда как на фоне применения других способов лечения в течении 6 мес. аналогичные показатели были достоверно ниже (табл.2).
(табл.2).
С уменьшением продуктов ПОЛ плазмы отмечено усиление ее АОА, максимально выраженное на 24 нед. комплексного лечения - 31,9 + 0,1 %. Со снижением ПОЛ плазмы после 6 мес. комплексного лечения было выявлено уменьшение базального и стимулированного тромбином уровня МДА в тромбоцитах, обусловленное нормализацией активности каталазы и СОД.
Уровень ХС и ОФЛ мембранах тромбоцитов удалось нормализовать только на фоне 6 мес. комплексного лечения. Оптимизация обменных процессов в организме больных и восстановление соотношения ХС/ ОФЛ в тромбоцитах способствовали оптимизации в них обмена арахидоновой кислоты. Максимально выраженная динамика этого процесса отмечалась у пациентов на сиофоре(r) и немедикаментозных средствах. Так, уровень тромбоксанообразования у этих лиц через 6 мес. лечения составил - 37,1 + 0,13%, активность циклооксигеназы - 6,72 + 0,16%, тромбоксинтетазы - 58,0 + 0,17%. Время образования активного тромбопластина у больных данной группы составило - 2,5 + 0,008 мин., а его активность - 12,0 + 0,008 с., что соответствовало значениям группы сравнения. В остальных трех группах больных достигнуть такой выраженности позитивных сдвигов исследованных параметров не удалось.
У больных всех групп была достигнута положительная динамики ВАТ. Через 4,12, и 24 нед. лечения выявлено постепенное улучшение ее показателей. Однако у больных, находившихся на комплексном лечении позитивные изменения были максимальны, (Р<0,01). Через 24 нед. количество дискоидных форм тромбоцитов в крови этой группы больных увеличилось до 83,1 + 0,12%, тогда как у находившихся на немедикаментозной терапии только до 76,0 + 0,28% ( в контроле - 84,0 + 0,10%). Количество дискоэхиноцитов, сфероцитов, сферо-эхиноцитов и биополярных форм тромбоцитов достоверно уменьшилось под влиянием комплексного лечения в течении 6 мес. (12,2 + 0,15 %, 2,4 + 0,02 %, 1,8 + 0,01 % и 0,4 + 0,006%, соответственно), выгодно отличаясь от аналогичных показателей у больных других групп. Сумма активных форм тромбоцитов у пациентов к концу комплексного лечения (17,0 + 0,12 %) достоверно не отличалось от контроля (16,0 + 0,10 %).
Число малых и больших агрегатов у них (3,4 + 0,02 и 0,28 + 0,005) а также соответствовало уровню здоровых лиц . Количество тромбоцитов в агрегатах (6,6 + 0,03 %) не отличалось от уровня группы сравнения . Отмена комплексного лечения через 4 нед. нивелировала достигнутые положительные изменения ВАТ (табл.3).
(табл.3).
Обсуждение
Обменные нарушения при МС носят сложный характер, сопровождаясь развитием тромбоцитопатии и активацией процесса свертывания. Изменения липидного спектра крови влекут за собой сдвиги в соотношении ХС/ФЛ в мембранах тромбоцитов, что в совокупности с метаболическими нарушениями способствуют ослаблению антиоксидантной защиты кровяных пластинок и повышению концентрации в них первичных и вторичных продуктов ПОЛ. В этих условиях активируется тромбоциты и тромбопластинобразование.
Усиление тромбогенного потенциала плазмы при МС связано в первую очередь с активацией тромбоцитарных функций, а не с повышением уровней различных факторов свертывания, в т.ч. фибриногена. Активация фибринообразования, без сомнения имеющая место при МС, происходит в первую очередь на поверхности активированных тромбоцитов и носит всегда вторичный характер по отношению к их адгезии и агрегации.
Нарушения состава мембран тромбоцитов и усиление внутритромбоцитарного ПОЛ приводят к повышению ВАТ, увеличивая в 3 раза содержание активных форм кровяных пластинок в кровотоке. Высокая ВАТ обуславливает усиление адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов под влиянием различных индукторов. Одним из возможных механизмов этого процесса можно считать активацию обмена арахидоновой кислоты с повышением в кровяных пластинках тромбоксанообразования, зарегистрированное в пробах переноса.
Выявленные нарушения тромбоцитарного гемостаза у больных АГ с МС, нуждались в адекватной метаболической коррекции, направленной на разрыв '' порочных кругов'' обмена веществ. С целью коррекции метаболических и тромбоцитарных сдвигов были применены в различных сочетаниях гипокалорийная диета, дозированные физические нагрузки и сиофор(r).
В ходе лечения было выявлено, что комплексная терапия больных АГ с МС оптимизирует обмен веществ за счет нивелирования инсулинорезистентности и уменьшения содержания жира в абдоминальной области. Снижение массы тела под влиянием сиофора(r) и немедикаментозного лечения происходит быстрее и интенсивнее, чем при использовании других лечебных подходов. На значение комплексного лечения в течении 6 мес. трансформирует обмен веществ больных на уровень метаболизма, максимально приближенного к обмену здоровых лиц. По-видимому, этим объясняется замедленное восстановление у них антропометрических показателей до исходного уровня после отмены терапии.
Нормализация липидного спектра крови у больных под влиянием комплексной терапии обусловлено снижением инсулинорезистентности тканей, уменьшением всасывания и поступления липидов в желудочно-кишечном тракте, освобождением жирных кислот из жировых депо и интенсификацией обмена веществ [2,7,19]. Немедикаментозное лечение или изолированное назначение сиофора(r) также повышает чувствительность к инсулину, но медленнее и в меньшей степени [17].
Ослабление свободно-радикальных процессов в плазме и тромбоцитах больных на фоне комплексного лечения обуславливается повышением активности антиокислительных систем жидкой части крови и кровяных пластинок, очевидно, опосредованным его прямым воздействием на обмен веществ. Максимально данный эффект проявился к 24-ой нед. лечения. Снижение выделения АГП и МДА тромбоцитами больных, на комплексном лечение связано с нормализацией их липидного состава, активности ферментов обмена арахидоната в кровяных пластинках и приближением к физиологическому уровню тромбоксанообразования .
Таким образом, подавление пероксидации и увеличение антиокислительного потенциала плазмы на фоне улучшения липидного спектра крови способствуют антиатерогенному эффекту комплекса лечебных воздействий у данного контингента больных, создавая предпосылки для улучшения реологии крови.
Положительная динамика ВАТ отмечена на фоне всех примененных способов лечения. Однако, ее полная коррекция при комплексной терапии позволяет считать данный лечебный подход предпочтительным у больных АГ с МС. Достигаемый комплекс позитивных сдвигов в обмене веществ, способствует нормализации активности внутритромбоцитарных механизмов стимуляции кровяных пластинок риск тромботических осложнений. Это обуславливается увеличением содержания в крови больных на комплексном лечении дискоцитов, нормализацией уровня активных форм тромбоцитов, оптимизацией содержания в крови агрегатов .
Таким образом, применение сиофора(r) в сочетании с немедикаментозным лечением может считаться основой эффективной первичной и вторичной профилактикой сосудистых осложнений у больных АГ с МС.
Учитывая постепенное угасание положительных эффектов коррекции тромбоцитарного гемостаза на фоне комплексного лечения у больных после его отмены, такая терапия должна проводиться длительными курсами, что позволит стабилизировать положительное влияние сиофора(r) и немедикаментозных методов на функции тромбоцитов и будет способствовать продлению жизни больных и улучшению ее качества.
Заключение
У лиц с АГ и МС зарегистрировано повышение внутрисосудистой активности тромбоцитов. В основе этого лежат глубокие сдвиги липидного обмена, активация перекисного окисления липидов плазмы и тромбоцитов и интенсификация тромбоксанообразования в кровяных пластинках. Эти изменения способствуют активации тромбопластинообразования вызывающей повышение свертывания крови у обследованных больных.
Полная коррекция внутрисосудистой активности тромбоцитов у больных АГ с МС достигается с помощью назначения гипокалорийной диеты, физических тренировок и препарата сиофор(r) в течении 6 месяцев.
Список литературы
1. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В. , Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром СПб.-изд. СПб.ГМУ- 1999.-203с.
2. Беляков Н.А., Мазуров В.И., Чубриева С.Ю. Лечение метаболического синдрома Х. Часть II. // Эфферентная терапия. 2000.-т.6, ? 3.- с. 4-12.
3. Волчегорский И.А., Долгушин И.И., Колесников О.Л., Цейликман В.Э. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. Челябинск. 2000.- 167 с.
4. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гипоперекисей липидов в плазме крови. // Лабор. дело. 1983.-?3.- с. 33-36.
5. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н. Эффективность применения метаформина (сиофора) у больных артериальной гипертонией с нарушением толерантности к глюкозе. // Международный медицинский журнал 2002.- ? 3.-с. 233-237.
6. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н. Тромбоцитарный гемостаз у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом. // Международный медицинский журнал 2002.- ? 5.- с. 413-415.
7. Демидова И., Игнатова Н., Рейдис И. Метформин ( сиофор): механизм действия и клиническое применение. // Клиническая эндокринология. 1998. - ? 1. - с. 3-27.
8. Ермолаева Т.А., Головина О.Г., Морозова Т.В. и др. Программа клинико-лабораторного исследования больных тромбоцитопатиями. СПб.: 1992.- с. 25.
9. Задионченко В.С., Богатырева К.М. Адашева Т.В. Лечебная коррекция нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и изменений реологических свойств крови у больных артериальной гипертонией. // Тер. Арх. - 1996.- ? 5.- с. 63-67.
10. Колб В.Г. , Камышников В.С. Справочник по клинической химии. Минск '' Белорусь'' - 1982.
11. Кубатиев А.А., Андреев С.В. Перекиси липидов и тромбоз. // Бюлл. эксперим. биол. и медицины. 1979. - ? 5. - с. 414-417.
12. Старостина Е. Бигуаниды: второе рождение. // Новый медицинский журнал. 1998. - ? 1. - с. 3-11.
13. Чевари С., Андял Т., Штенгер Я. Определение антиоксидантных параметров крови и их диагностическое значение в пожилом возрасте. // Лабор. дело. - 1991. ? 10. - с. 9-13.
14. Шитикова А.С., Тарковская Л.Р., Каргин В.Д. Метод определения внутрисосудистой активации тромбоцитов и его значение в клинической практике. // Клинич. и лабор. диагностика. 1997 - ? 2 - с. 23-35.
15. Assmann G., Cullen P., Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM), results of follow-up at 8 years. // European Heart Journal. -1998.-Vol.19-р.3-11.
16. Biggs R., Douglas A.S., Macfarlane R.G. The formation of thromboplastin in human blood. // J. Physiol. - 1953. - Vol.119. - ?1. - P.89-104.
17. Crave J., Fimbel S. et al. Effects of diet and metformin administration on sex hormone-binding globulin, androgens, and insulin in hirsute and obese women. // Journal of Clinical Endocr. and Metab.- 1995.- Vol.80.- р. 2057-2069.
18. Fridwald W.T., Levy R.T., Fredrichson D.S. Estimation of the concentration of low density lipoprotein cholesterol in plasma without use of the preparative ultracentrifuge. // Clinical Chem.-1972. -Vol. 18. - P. 499-502.
19. Giugliano D., De Rosa N., Dmaro G., et al. Metformin improves glucose, lipid metabolism, and reduces blood pressure in hypertensive, obese women. // Diabetes Care. - 1993. - Vol. 16, ?9. - р. l387-1390.
20. Pyorala K., De Backer G., Graham J. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Forse of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Socienty of Hypertension. // European Heart Journal. - 1994. - Vol.15. - р.1300 - 1331.
21. Report of the National Cholesterol Education program: expert panel on detection, evalution and treatment of high blood cholesterol in adults. // Arch. intern. Med.- 1988. - Vol.148. - р.36-69.
22. Shmith J.B., Ingerman C.M., Silver M.J. Malondialdehyde formation as an indicator of prostaglandin production by human platelet. // J. Lab. Clin. Med.-1976.-Vol.88. - ?1.- р.167-172.
Нами ранее показано, что при сочетании АГ с МС значительно возрастает активность тромбоцитарного гемостаза [6]. Установлено, что одновременное воздействие на тромбоциты комплекса обменных нарушений, характерных для МС и гемодинамических факторов, обусловленных АГ резко увеличивают тромбогенную угрозу у данного контингента больных.
Одним из ранних предвестников развития тромбозов у больных АГ с МС можно считать повышение внутрисосудистой активности тромбоцитов (ВАТ).
Вместе с тем, состояние ВАТ у данного контингента больных изучено не достаточно, не найден патогенетически обусловленный и эффективный способ коррекции у них тромбоцитарного гемостаза in vivo, позволяющий нивелировать обменные нарушения и исключить тромбогенную угрозу.
Ранее нами проведена попытка коррекции тромбоцитарного гемостаза у лиц с АГ и МС с помощью сиофора [5]. Однако, полной нормализации функций кровяных пластинок добиться не удалось.
В этой связи сформулирована цель исследования: выяснить состояние ВАТ у больных АГ с МС и наметить пути ее адекватной и эффективной коррекции.
Материалы и методы.
В проведенном не рандомизированном проспективном исследовании под наблюдением находились 100 больных АГ 1-3 степени, риск 1-4 в т.ч. 28 мужчин и 72 женщины среднего возраста (критерии ВОЗ/ МОАГ, 1999). Коррекция АГ у больных производилась ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл и капотен) в общепринятых дозах. У больных отмечался кластер метаболического синдрома, состоящий из нарушения толерантности к глюкозе , легкой гиперлипидемии II б типа, абдоминального ожирения (АО) (индекс массы тела более 30 кг/м2). Группу контроля составил 21 здоровый человек аналогичного возраста.
Обследование включало определение антропометрических показателей: массы тела, индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ) . Взятие крови производилось после 14 - часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) энзиматическим колориметрическим методом наборами фирмы '' Витал Диагностикум '', общие липиды (ОЛ) набором фирмы '' Лахема '', БРНО Чешской республики, ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по W. Friedwald et. al. [18], ХС липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) по формуле ( содержание ТГ / 2,2 ). Уровень общих фосфолипидов ОФЛ плазмы устанавливали по содержанию в них фосфора [10]. Результаты оценивали по критериям атерогенности сыворотки, рекомендованными Национальной программой США по холестерину для взрослых лиц, Европейскими обществами по изучению атеросклероза, кардиологов и гипертонии [15,20, 21]. Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы определяли по содержанию ТБК-активных продуктов набором фирмы ООО '' Агат- Мед'', ацилгидроперекисей (АГП) [4] и антиокислительному потенциалу жидкой части крови [3]. Внутритромбоцитарное ПОЛ исследовали по концентрации базального и стимулированного тромбином уровня малонового диальдегида (МДА) в реакции восстановления тиобарбитуровой кислотой [11], в модификации [22] и содержанию АГП [4]. Антиоксидантную систему тромбоцитов оценивали по активности каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [13].
В отмытых и ресуспендированных тромбоцитах определяли содержание ХС энзиматическим колориметрическим методом набором '' Витал Диагностикум'' и фосфолипидов по фосфору [10]. Для косвенной оценки обмена арахидоновой кислоты в тромбоцитах, а также активности в них циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы применены 3 пробы переноса [8]. Производился подсчет количества тромбоцитов в капиллярной крови в камере Горяева и определение внутрисосудистой активности тромбоцитов (ВАТ) путем визуальной ее оценки с использованием фазовоконтрастного микроскопа [14] по Шитиковой А.С. и соавт. (1997). Проводилось исследование активности и времени образования эндогенного тромбопластина [16].
Все больные были разделены по способу лечения на 4 равных группы по 25 человек. Пациентам, составившим первую группу, назначалась гипокалорийная диета (1400-1800 ккал/сут.) с ограничением приема жиров животного происхождения (до 10 % от общего количества жира), легко усвояемых углеводов, с увеличением в рационе продуктов с повышенным содержанием белка и клетчатки. Второй группе больных рекомендовался комплекс, состоящий из гипокалорийной диеты и рациональных, индивидуально подобранных статистических и динамических физических нагрузок. В третьей группе назначался метоформин (сиофор (r), Berlin Chemie) в дозе 500 мг. 2 раза /сут. В четвертой группе пациентов лечение осуществлялось сиофором(r) в сочетании с немедикаментозными методами. Данную группу составили больные с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (семейная предрасположенность к ИБС и СД 2 типа). Дизайн исследования включал исходную оценку исследуемых показателей, через 4,12 и 24 нед. лечения, а также спустя 4 нед. после его отмены. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием t- критерия Стьюдента. Данные представлены в виде М +m, где М - среднее арифметическое, m - средняя ошибка средней арифметической. Результаты считались достоверными при Р < 0,05, где Р - достигнутый уровень значимости.
Результаты исследования
У больных АГ с МС антропометрические показатели существенно превышали аналогичные данные у здоровых лиц. Масса тела составила 107, 5 + 6,50 кг, в контроле 74,2 + 2,96 кг. ИМТ достигал 37,5 + 3,13 кг/м 2, ОТ - 115,6 + 7,15 см. В контрольной группе эти показатели были равны 26, 2 + 1,32 кг/м2 и 78,3 + 2,46 см., соответственно.
У пациентов была выявлена гиперлипидемия (ОЛ - 8,55 + 0,03 г/л) II б типа. Так, ОХС составил 6,10 + 0,01 ммоль/л., ХС ЛПНП - 3,83 + 0,01 ммоль/л., ХС ЛПОНП - 1,11 + 0,001 ммоль/л., ТГ - 2,44 + 0,08 ммоль/л. Содержание ХС ЛПВП у больных было снижено (1,16 + 0,004 ммоль/л.). Уровень общих фосфолипидов плазмы также был ниже нормы - 1,48 + 0,01 ммоль/л. (в контроле - 3, 55 + 0,02 ммоль/л.).
У больных отмечалось повышение ПОЛ. Так, концентрация ТБК-активных продуктов в плазме составила 5,33 + 0,01мкмоль/л., в контроле - 3,50 + 0,03мкмоль/л. Содержание АГП в плазме больных 3,13 + 0,007Д 233/1 мл. (в контроле - 1,44 + 0,006Д233/1мл.). Уровень МДА в тромбоцитах также был повышен (1,38 + 0,005нмоль/109тр.). Уровень стимулированного тромбином МДА тромбоцитов (8,96 + 0,04нмоль/ 109тр.) и его выделение (7,59 + 0,03нмоль/10 9тр.) контрольных значений. Содержание АГП в тромбоцитах (3,41 + 0,01Д233/10 9тр.) также существенно превышали контрольные значения (2,13 + 0,01Д 233/10 9тр.).
Активация ПОЛ в плазме и тромбоцитах у больных стала возможной в результате ослабления ( Р<0,01) антиоксидантной активности плазмы - 22,4 + 0,11% (в контроле - 32,5 + 0,13 %) и антиокислительных ферментов кровяных пластинок - СОД - 1020,0 + 5,14 МЕ/109тр. ( у здоровых лиц 1520,0 + 4,03 МЕ/109тр.) и каталазы - 4940,0 + 25,6 МЕ/109тр. (в группе сравнения 9620,0 + 16,08 МЕ/10 9 тр.).
Исследование липидного состава мембран тромбоцитов у больных выявило снижение содержания в них ОФЛ до 0,30 + 0,001 мкмоль/109тр. и увеличение уровня ОХС до 1, 04 + 0,002 мкмоль/109тр. В контроле аналогичные показатели составили 0,463 + 0,002 мкмоль/10 9тр. и 0,67 + 0,002 мкмоль/109тр., соответственно.
Весь комплекс биохимических изменений в тромбоцитах больных пособствовал усилению обмена в них арахидоновой кислоты и повышению тромбоксанообразования, регистрируемого в простой пробе - 61,3 + 0,15 % (в контроле - 35,7 + 0,13%). Это стало возможным в результате активации циклооксигеназы (восстановление АТ в коллаген-аспириновой пробе - 92,1 + 0,13%) и тромбокансинтетазы (восстановление АТ в коллаген-имидазольной пробе - 83,4 + 0,16%). У здоровых лиц, аналогичные показатели составили 67,9 + 0,13% и 57,4 + 0,17%, соответственно. У пациентов отмечалось усиление тромбопластинообразования. Время синтеза активного тромбопластина у них составляло - 2,9+0,009мин., активность - 10,6 с. В группе сравнения тромбопластин образовывался за 2,5+0,007 мин., а активность его составляла 13,0+0,007с.
Внутрисосудистая активность тромбоцитов больных характеризовалась ее повышением. Дискоциты в их крови составили 54,5+0,30% (в контроле - 84,0+0,10%). Количество диско-эхиноцитов и биополярных форм тромбоцитов также значительно превышало контрольные значения, достигая 13,4 + 0,08%, 3,2 + 0,04% и 1,20 + 0,03%, соответственно. Сумма активных форм тромбоцитов у больных была равна 45,5 + 0,30%, в контроле - 16,0 + 0,10%. Малых и больших агрегатов в кровотоке пациентов содержалось 18,5 + 0,18 и 6,0 + 0,07, в контроле - 3,2 + 0,01 и 0,16 + 0,002, соответственно, причем количество тромбоцитов в агрегатах у больных достигало 13,3 + 0, 08 %, против 6,6 + 0, 03% в контроле.
Выявленная у больных активация ВАТ и сопряженные с ней биохимические и гематологические показатели нуждались в эффективном и адекватном лечении. С этой целью все больные были разделены по способу лечения на четыре группы.
В первой группе лечение проводилось гипокалорийной диетой, во второй - диетой и дозированными физическими тренировками, в третьей - сиофором(r), в четвертой - сиофором(r), гипокалорийной диетой и физическими наргрузками.
Достоверных различий исходных антропометрических, биохимических и гематологических показателей у пациентов всех групп найдено не было.
На фоне лечения отмечено положительная динамика антпропометрических показателей во всех группах. Через 4 нед. После назначения лечения наблюдались снижение массы тела, ИМТ и ОТ, особенно на фоне комплексного применения сиофора(r) и немедикаментозных средств (101,2 + 3,06 кг, 34,5 + 3,41кг/м 2 и 110,1 + 3,04 см, Р<0,01), соответственно. Однако, максимальное приближение этих параметров к контрольным значениям достигнуто лишь через 24 нед. и только на фоне сочетанного назначения сиофора(r) , диеты и физических нагрузок. Масса тела в этой группе больных через 6 мес. лечения составила 89,3 + 2,41 кг, ИМТ - 29,1 + 2,10кг/м2, ОТ - 92,6 + 2,32 см, Р<0,01. Отмена лечения сопровождалась восстановлением антропометрических показателей на исходном уровне (табл.1).
Выявленная у больных гиперлипидемия II б типа подверглась положительной динамике на фоне всех методов лечения, однако наиболее эффективно при сочетанном лечении. Так, гиперлипидемия II б типа купировалась на 4-ой нед. комплексного применения сиофора(r) и немедикаментозного лечения (ОЛ - 7,7 + 0, 02 г/л.) со стабилизацией ее показателей к 24 нед. Содержание ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ТГ прогрессивно снижалось, а уровень ХС ЛПВП и ОФЛ повышался и к 6-мес. сочетанного лечения их показатели достоверно не отличались от контрольных значений.
Сочетанное лечение оказывало выраженное положительное влияние на ПОЛ плазмы и тромбоцитов больных. Снизилось содержание ТБК-активных продуктов и АГП плазмы (Р<0,01). На 24 нед. лечения их концентрация составила 3,74 + 0,01 мкмоль/л. и 2,50 + 0,1Д233/1мл. , соответственно, тогда как на фоне применения других способов лечения в течении 6 мес. аналогичные показатели были достоверно ниже (табл.2).
(табл.2).
С уменьшением продуктов ПОЛ плазмы отмечено усиление ее АОА, максимально выраженное на 24 нед. комплексного лечения - 31,9 + 0,1 %. Со снижением ПОЛ плазмы после 6 мес. комплексного лечения было выявлено уменьшение базального и стимулированного тромбином уровня МДА в тромбоцитах, обусловленное нормализацией активности каталазы и СОД.
Уровень ХС и ОФЛ мембранах тромбоцитов удалось нормализовать только на фоне 6 мес. комплексного лечения. Оптимизация обменных процессов в организме больных и восстановление соотношения ХС/ ОФЛ в тромбоцитах способствовали оптимизации в них обмена арахидоновой кислоты. Максимально выраженная динамика этого процесса отмечалась у пациентов на сиофоре(r) и немедикаментозных средствах. Так, уровень тромбоксанообразования у этих лиц через 6 мес. лечения составил - 37,1 + 0,13%, активность циклооксигеназы - 6,72 + 0,16%, тромбоксинтетазы - 58,0 + 0,17%. Время образования активного тромбопластина у больных данной группы составило - 2,5 + 0,008 мин., а его активность - 12,0 + 0,008 с., что соответствовало значениям группы сравнения. В остальных трех группах больных достигнуть такой выраженности позитивных сдвигов исследованных параметров не удалось.
У больных всех групп была достигнута положительная динамики ВАТ. Через 4,12, и 24 нед. лечения выявлено постепенное улучшение ее показателей. Однако у больных, находившихся на комплексном лечении позитивные изменения были максимальны, (Р<0,01). Через 24 нед. количество дискоидных форм тромбоцитов в крови этой группы больных увеличилось до 83,1 + 0,12%, тогда как у находившихся на немедикаментозной терапии только до 76,0 + 0,28% ( в контроле - 84,0 + 0,10%). Количество дискоэхиноцитов, сфероцитов, сферо-эхиноцитов и биополярных форм тромбоцитов достоверно уменьшилось под влиянием комплексного лечения в течении 6 мес. (12,2 + 0,15 %, 2,4 + 0,02 %, 1,8 + 0,01 % и 0,4 + 0,006%, соответственно), выгодно отличаясь от аналогичных показателей у больных других групп. Сумма активных форм тромбоцитов у пациентов к концу комплексного лечения (17,0 + 0,12 %) достоверно не отличалось от контроля (16,0 + 0,10 %).
Число малых и больших агрегатов у них (3,4 + 0,02 и 0,28 + 0,005) а также соответствовало уровню здоровых лиц . Количество тромбоцитов в агрегатах (6,6 + 0,03 %) не отличалось от уровня группы сравнения . Отмена комплексного лечения через 4 нед. нивелировала достигнутые положительные изменения ВАТ (табл.3).
(табл.3).
Обсуждение
Обменные нарушения при МС носят сложный характер, сопровождаясь развитием тромбоцитопатии и активацией процесса свертывания. Изменения липидного спектра крови влекут за собой сдвиги в соотношении ХС/ФЛ в мембранах тромбоцитов, что в совокупности с метаболическими нарушениями способствуют ослаблению антиоксидантной защиты кровяных пластинок и повышению концентрации в них первичных и вторичных продуктов ПОЛ. В этих условиях активируется тромбоциты и тромбопластинобразование.
Усиление тромбогенного потенциала плазмы при МС связано в первую очередь с активацией тромбоцитарных функций, а не с повышением уровней различных факторов свертывания, в т.ч. фибриногена. Активация фибринообразования, без сомнения имеющая место при МС, происходит в первую очередь на поверхности активированных тромбоцитов и носит всегда вторичный характер по отношению к их адгезии и агрегации.
Нарушения состава мембран тромбоцитов и усиление внутритромбоцитарного ПОЛ приводят к повышению ВАТ, увеличивая в 3 раза содержание активных форм кровяных пластинок в кровотоке. Высокая ВАТ обуславливает усиление адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов под влиянием различных индукторов. Одним из возможных механизмов этого процесса можно считать активацию обмена арахидоновой кислоты с повышением в кровяных пластинках тромбоксанообразования, зарегистрированное в пробах переноса.
Выявленные нарушения тромбоцитарного гемостаза у больных АГ с МС, нуждались в адекватной метаболической коррекции, направленной на разрыв '' порочных кругов'' обмена веществ. С целью коррекции метаболических и тромбоцитарных сдвигов были применены в различных сочетаниях гипокалорийная диета, дозированные физические нагрузки и сиофор(r).
В ходе лечения было выявлено, что комплексная терапия больных АГ с МС оптимизирует обмен веществ за счет нивелирования инсулинорезистентности и уменьшения содержания жира в абдоминальной области. Снижение массы тела под влиянием сиофора(r) и немедикаментозного лечения происходит быстрее и интенсивнее, чем при использовании других лечебных подходов. На значение комплексного лечения в течении 6 мес. трансформирует обмен веществ больных на уровень метаболизма, максимально приближенного к обмену здоровых лиц. По-видимому, этим объясняется замедленное восстановление у них антропометрических показателей до исходного уровня после отмены терапии.
Нормализация липидного спектра крови у больных под влиянием комплексной терапии обусловлено снижением инсулинорезистентности тканей, уменьшением всасывания и поступления липидов в желудочно-кишечном тракте, освобождением жирных кислот из жировых депо и интенсификацией обмена веществ [2,7,19]. Немедикаментозное лечение или изолированное назначение сиофора(r) также повышает чувствительность к инсулину, но медленнее и в меньшей степени [17].
Ослабление свободно-радикальных процессов в плазме и тромбоцитах больных на фоне комплексного лечения обуславливается повышением активности антиокислительных систем жидкой части крови и кровяных пластинок, очевидно, опосредованным его прямым воздействием на обмен веществ. Максимально данный эффект проявился к 24-ой нед. лечения. Снижение выделения АГП и МДА тромбоцитами больных, на комплексном лечение связано с нормализацией их липидного состава, активности ферментов обмена арахидоната в кровяных пластинках и приближением к физиологическому уровню тромбоксанообразования .
Таким образом, подавление пероксидации и увеличение антиокислительного потенциала плазмы на фоне улучшения липидного спектра крови способствуют антиатерогенному эффекту комплекса лечебных воздействий у данного контингента больных, создавая предпосылки для улучшения реологии крови.
Положительная динамика ВАТ отмечена на фоне всех примененных способов лечения. Однако, ее полная коррекция при комплексной терапии позволяет считать данный лечебный подход предпочтительным у больных АГ с МС. Достигаемый комплекс позитивных сдвигов в обмене веществ, способствует нормализации активности внутритромбоцитарных механизмов стимуляции кровяных пластинок риск тромботических осложнений. Это обуславливается увеличением содержания в крови больных на комплексном лечении дискоцитов, нормализацией уровня активных форм тромбоцитов, оптимизацией содержания в крови агрегатов .
Таким образом, применение сиофора(r) в сочетании с немедикаментозным лечением может считаться основой эффективной первичной и вторичной профилактикой сосудистых осложнений у больных АГ с МС.
Учитывая постепенное угасание положительных эффектов коррекции тромбоцитарного гемостаза на фоне комплексного лечения у больных после его отмены, такая терапия должна проводиться длительными курсами, что позволит стабилизировать положительное влияние сиофора(r) и немедикаментозных методов на функции тромбоцитов и будет способствовать продлению жизни больных и улучшению ее качества.
Заключение
У лиц с АГ и МС зарегистрировано повышение внутрисосудистой активности тромбоцитов. В основе этого лежат глубокие сдвиги липидного обмена, активация перекисного окисления липидов плазмы и тромбоцитов и интенсификация тромбоксанообразования в кровяных пластинках. Эти изменения способствуют активации тромбопластинообразования вызывающей повышение свертывания крови у обследованных больных.
Полная коррекция внутрисосудистой активности тромбоцитов у больных АГ с МС достигается с помощью назначения гипокалорийной диеты, физических тренировок и препарата сиофор(r) в течении 6 месяцев.
Список литературы
1. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В. , Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром СПб.-изд. СПб.ГМУ- 1999.-203с.
2. Беляков Н.А., Мазуров В.И., Чубриева С.Ю. Лечение метаболического синдрома Х. Часть II. // Эфферентная терапия. 2000.-т.6, ? 3.- с. 4-12.
3. Волчегорский И.А., Долгушин И.И., Колесников О.Л., Цейликман В.Э. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. Челябинск. 2000.- 167 с.
4. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гипоперекисей липидов в плазме крови. // Лабор. дело. 1983.-?3.- с. 33-36.
5. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н. Эффективность применения метаформина (сиофора) у больных артериальной гипертонией с нарушением толерантности к глюкозе. // Международный медицинский журнал 2002.- ? 3.-с. 233-237.
6. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н. Тромбоцитарный гемостаз у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом. // Международный медицинский журнал 2002.- ? 5.- с. 413-415.
7. Демидова И., Игнатова Н., Рейдис И. Метформин ( сиофор): механизм действия и клиническое применение. // Клиническая эндокринология. 1998. - ? 1. - с. 3-27.
8. Ермолаева Т.А., Головина О.Г., Морозова Т.В. и др. Программа клинико-лабораторного исследования больных тромбоцитопатиями. СПб.: 1992.- с. 25.
9. Задионченко В.С., Богатырева К.М. Адашева Т.В. Лечебная коррекция нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и изменений реологических свойств крови у больных артериальной гипертонией. // Тер. Арх. - 1996.- ? 5.- с. 63-67.
10. Колб В.Г. , Камышников В.С. Справочник по клинической химии. Минск '' Белорусь'' - 1982.
11. Кубатиев А.А., Андреев С.В. Перекиси липидов и тромбоз. // Бюлл. эксперим. биол. и медицины. 1979. - ? 5. - с. 414-417.
12. Старостина Е. Бигуаниды: второе рождение. // Новый медицинский журнал. 1998. - ? 1. - с. 3-11.
13. Чевари С., Андял Т., Штенгер Я. Определение антиоксидантных параметров крови и их диагностическое значение в пожилом возрасте. // Лабор. дело. - 1991. ? 10. - с. 9-13.
14. Шитикова А.С., Тарковская Л.Р., Каргин В.Д. Метод определения внутрисосудистой активации тромбоцитов и его значение в клинической практике. // Клинич. и лабор. диагностика. 1997 - ? 2 - с. 23-35.
15. Assmann G., Cullen P., Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM), results of follow-up at 8 years. // European Heart Journal. -1998.-Vol.19-р.3-11.
16. Biggs R., Douglas A.S., Macfarlane R.G. The formation of thromboplastin in human blood. // J. Physiol. - 1953. - Vol.119. - ?1. - P.89-104.
17. Crave J., Fimbel S. et al. Effects of diet and metformin administration on sex hormone-binding globulin, androgens, and insulin in hirsute and obese women. // Journal of Clinical Endocr. and Metab.- 1995.- Vol.80.- р. 2057-2069.
18. Fridwald W.T., Levy R.T., Fredrichson D.S. Estimation of the concentration of low density lipoprotein cholesterol in plasma without use of the preparative ultracentrifuge. // Clinical Chem.-1972. -Vol. 18. - P. 499-502.
19. Giugliano D., De Rosa N., Dmaro G., et al. Metformin improves glucose, lipid metabolism, and reduces blood pressure in hypertensive, obese women. // Diabetes Care. - 1993. - Vol. 16, ?9. - р. l387-1390.
20. Pyorala K., De Backer G., Graham J. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Forse of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Socienty of Hypertension. // European Heart Journal. - 1994. - Vol.15. - р.1300 - 1331.
21. Report of the National Cholesterol Education program: expert panel on detection, evalution and treatment of high blood cholesterol in adults. // Arch. intern. Med.- 1988. - Vol.148. - р.36-69.
22. Shmith J.B., Ingerman C.M., Silver M.J. Malondialdehyde formation as an indicator of prostaglandin production by human platelet. // J. Lab. Clin. Med.-1976.-Vol.88. - ?1.- р.167-172.
