Medline.ru - Биомедицинский журнал

РАЗМЫШЛЯЯ О ПРОШЛОМ

Прежде чем перейти к рассказу о конкретных учебных и исследовательских институтах, учреждениях практического здравоохранения, вспомним, как на протяжении двух столетий менялась система организации здравоохранения. Обращение к истории весьма актуально в наше беспокойное время, когда резкий переход к рыночной экономике нарушил привычные представления о доступности медицинской помощи.
До 1828 года городские больницы и богадельни, число которых было невелико, находились в управлении Приказа общественного призрения, учрежденного Екатериной II. В 1828 году Высочайшим указом был образован особый совет под покровительством императрицы Марии Федоровны, в ведение которого перешли Обуховская больница и находившийся при ней дом умалишенных, сиротский дом и остальные городские больницы. Попечительный совет был независимым органом и не подчинялся ни одному из министерств.
В 1868 году была учреждена Комиссия для изыскания мер к устройству гражданской госпитальной части в Санкт-Петербурге. Предложенный ею проект был неудачным, так как предполагал двойственное управление больницами. С одной стороны, они должны были получать средства на свое содержание из городской казны и с городских обывателей в виде особого сбора на больницы и оставаться под началом заведующего IV отделением Собственной Его Императорского Величества канцелярии. С другой стороны, поступали в ведение министерства внутренних дел. Государственный совет признал двойственность управления недопустимой, проект отклонили, а для разработки положения о порядке управления городскими больницами и богадельнями создали новую комиссию.
В 1870 году было утверждено новое положение о городском самоуправлении, по которому Городским Думам надлежало руководить городским хозяйством, школами, медициной, благотворительностью, торговлей. Разработать вопрос о постановке больничного дела поручили городской Управе. В 1879 году была создана городская Комиссия общественного здравия, результатом деятельности которой явилась передача в 1884 году ряда больниц в ведение городского общественного самоуправления.
К концу XIX столетия руководство всеми аспектами медицинской жизни в России и Петербурге осуществляли следующие организационные структуры.

Медицинский Совет (Театральная ул., .3) - высшее в государстве консультативное учреждение по всем медицинским делам в министерстве внутренних дел. Предметы компетенции медицинского совета: цензура популярных медицинских изданий, рассмотрение открытий в практической медицине, наставления на случай появления эпидемий, разрешение практики иностранным врачам и т.д.

Медицинский департамент министерства внутренних дел (Театральная ул.,3). В ведении его состояли все гражданские врачебные и санитарные учреждения и гражданские врачи империи.

Главное военно-медицинское управление (Караванная ул., 1) ведало всем медицинским делом в армии. При управлении - Военно-медицинский ученый комитет - высшее в военном ведомстве совещательное учреждение по всем медицинским вопросам.

Управление главного медицинского инспектора флота (Главное Адмиралтейство) - высшее медицинское учреждение на флоте.

Ведомство учреждений Императрицы Марии (Казанская ул.,3). В медицинском отношении больницы, институты, гимназии, воспитательные дома ведомства находились под контролем медицинского инспектора.

Медико-филантропический комитет (Кузнечный пер.,2) находился в ведении Императорского человеколюбивого общества и имел целью доставлять бесплатную медицинскую помощь бедным и больным. Комитет обладал правом устраивать лечебницы и другие врачебно- благотворительные учреждения, назначать в каждую часть города врачей для бедных, а также повивальных бабок. Он имел в Петербурге свою лечебницу, 10 врачей для бедных, 24 повивальных бабки и нескольких зубных врачей.

Столичное врачебное управление (Морская ул.,63) ведало гражданской медицинской частью в Санкт-Петербурге.

Врачебно-полицейское управление (Пантелеймоновская ул.,4), имело в своем ведении 12 врачей, по числу частей города, и 10 помощников, тоже врачей. Они производили судебно-медицинские вскрытия во вверенных им частях, выдавали разного рода медицинские свидетельства, констатировали смерть в сомнительных случаях, осматривали дома, рынка, разного рода заведения и т.д.

Врачебно-полицейский комитет (здание Рождественской части) осуществляло надзор за проституцией.

Врачебное отделение губернского правления (ул. Глинки,8) - высшее для губернии медицинское учреждение.

Городские Больничная и Санитарная комиссии (в здании Думы).

Врачебные и санитарные учреждения подразделялись на состоящие в подчинении Городской Больничной комиссии, Городской Санитарной комиссий, ведомства Императрицы Марии, ведомства Императорского двора, военного и морского министерств, духовного и тюремного ведомств, Российского общества Красного Креста и других общин, благотворительных обществ и земства. Ряд медицинских учреждений занимали особое положение, например, Императорский институт экспериментальной медицины. Наконец, еще одну группу составляли частные лечебные заведения. Любознательный читатель найдет полный перечень всех столичных медицинских учреждений конца XIX века с указанием их ведомственной подчиненности в приложении.

В 1910 году в Петербурге было 278 лечебных заведений. Из них в ведении городского управления находилось 49 с коечным фондом для стационарных больных на 10981 место. Военному ведомству подчинялось 8 учреждений на 3500 коек, морскому одно на 300 коек. По ведомству Императрицы Марии числилось 11 лечебных заведений на 3500 коек. Учреждений Красного Креста было 10 и они располагали местами в стационарах на 900 больных. Число мест в частных лечебницах не превышало 500. Всего коечный фонд для стационарных больных составлял около 20 тысяч.
Врачебные и санитарные учреждения
гор. С.-Петербурга. 1910 год

Несколько слов о том, что представляли городские Санитарная и Больничная комиссии. Первая состояла из председателя и 14 членов (12 из них являлись окружными санитарными попечителями, 2 - попечителями городских кладбищ - Преображенского и Успенского). С правом совещательного голоса в комиссию входили старший санитарный врач, столичный врачебный инспектор, старший врач столичной полиции и главный врач Барачной (инфекционной) больницы. В качестве совещательного органа при ней существовал совет врачей из представителей всех врачебных корпораций (пропорционально их численности), подчиняющихся Санитарной комиссии. В ведении комиссии состояли Санитарно-эпидемиологическое бюро, городские санитарные врачи, врачи по надзору за ночлежными домами, думские врачи, врачи-специалисты при амбулаториях, врачи-акушеры, врачи, несущие ночные дежурства, ветеринарно-санитарные врачи. Ей подчинялись дезинфекционные камеры, изоляционные дома с санитарным обозом, Оспопрививальный институт, городские родильные приюты, приют для недоношенных детей, городские кладбища, ветеринарно-санитарное бюро, амбулатории для лошадей и кузница. Больничная комиссия состояла из председателя и 20 членов. С правом совещательного голоса в нее входили почетные попечители, столичный врачебный инспектор и главные врачи городских больниц и градских богаделен. Последние составляли совет главных врачей. В ведении комиссии находились все городские больницы, аптеки и градские богадельни.
Население города росло, и система оказания медицинской помощи требовала усовершенствования. В 1911 году была образована Комиссия по подготовке реорганизации больничного и санитарного дела в столице. Она работала несколько лет и неоднократно представляла Городской Думе отчеты по отдельным вопросам и конкретные предложения. Например, было установлено, что городские больницы переполнены лицами, требующими лишь призрения, причем многие из них не являются жителями Петербурга. В то же время для больных, требующих лечения, мест не хватает. Затем Думе был представлен доклад о необходимости увеличить число коек в городских родильных приютах и открыть еще три новых. По поручению Думы комиссия разработала план расширения существующих больниц и постройки новых.
В 1916 году комиссия опубликовала доклад "Реорганизация врачебно-санитарного дела в Петрограде>. В нем содержалось много интересных мыслей и предложений. Сосредоточить руководство здравоохранением в особом отделе городской управы под началом одного из ее членов комиссия не сочла целесообразным. "Во главе здравоохранения столицы должны стоять люди со специальной административной и медицинской подготовкой, с обширным опытом и знанием жизни. А можно ли быть уверенным, что среди членов Управы всегда найдутся таковые?" - говорилось в докладе, а далее следовал вывод о необходимости учредить особый исполнительный орган - Комиссию общественного здоровья. Фактически это прообраз Комитета по здравоохранению.
Страница 69 вверх (Медицинский Петербург)

Каким же виделся реформаторам начала ХХ столетия особый орган управления здравоохранением? Прежде всего, по их мнению, он должен был состоять из людей компетентных, для которых Комиссия общественного здоровья будет основным и притом хорошо оплачиваемым местом работы. "Безвозмездность труда не гарантирует появления во главе надзора за здравоохранением в столице лучших специалистов. При безвозмездности или недостаточной оплате труда совместительство посторонних платных должностей совершенно неизбежно, между тем пустившее глубокие корни в Санитарной и Больничной комиссиях совместительство, принося большой ущерб вообще, особенно вредно отражается на верхах организации. Председатель и члены будущей комиссии общественного здоровья должны отличаться высокой компетентностью, неустанной творческой энергией, не ослабляемой заботами о хлебе насущном, и безусловной преданностью городским интересам. Привлечение к исполнительной повседневной работе по здравоохранению в столице людей с таким интеллектуальным и моральным цензом возможно лишь при условии соответственной оплаты их труда", - говорилось в докладе.
Вопрос о совместительстве серьезно волновал реформаторов, которые оценивали последнее как весьма пагубное явление: "В Петрограде чрезвычайно распространено совмещение санитарными, больничными и другими городскими врачами и работниками своей городской службы со многими другими платными должностями и занятиями. Совместительство, объясняемое преимущественно тяжелым материальным положением, ведет к потере духа инициативы, любви к делу и энергии. Разве может идти речь о самостоятельном почине, о работе по призванию и неформальном отношении к делу у врачей, которые, кроме городской службы, имеют еще три, четыре, а то и пять платных должностей на стороне?! Но было бы более чем наивно бороться со злом совместительства путем запрещения его. Следует устранить и самые стимулы к совместительству, подняв оклады городских общественных работников до таких размеров, чтобы они перестали нуждаться в постороннем заработке и могли бы без помехи устремить все свое внимание на порученную им общественную работу".
Надо сказать, что совместительство и сегодня является больным местом нашего здравоохранения. Правда, если говорить о рядовых врачах, а тем более медсестрах, а о различного рода начальниках, то усматривать причину его лишь в низкой зарплате было бы неверным. Стремление занять как можно больше постов и должностей связано не только с материальной заинтересованностью, но и со стремлением к власти, дающей определенные возможности, например <выбить> что- либо для своего учреждения, продвинуть на нужные должности своих людей и т.д. И это, пожалуй, не менее опасно, чем банальная погоня за длинным рублем. Человек, занимающий несколько постов, не только не может выполнять в полную силу все свои обязанности, но и мешает продвижению других, не давая им раскрыть свои таланты, реализовать возможности.
И еще одна ценная мысль неоднократно звучала в упоминаемом докладе: при проведении реформы нельзя отметать предшествующий опыт. Напротив, надо сохранить и использовать все положительное, что накоплено в организации врачебно-санитарного дела в столице. Учитывая возрастающую специализацию медицины, предлагалось иметь в структуре комиссии четыре отдела: санитарный, ветеринарно- санитарный, лечебный и санитарно-статистический. Кроме того, вводится территориальный принцип работы: город разбили на 22 санитарных участка, причем с его ростом и усложнением задач здравоохранения число участков планировалось увеличить.
Много внимания уделялось в докладе условиям работы думских врачей и оплате их труда, которая была повизитной, т.е. сдельной. Реформаторы предлагали заменить повизитную плату постоянным жалованием и увеличить число думских врачей, чтобы снизить их непомерную нагрузку.

"Начиная с воскресенья до среды включительно, ежедневно бывает не меньше 30 приходящих больных. В эти дни я принимаю с 7-ми часов утра до 1 часу пополудни, - иногда не успеваю даже записать всех осмотренных мною, в особенности приходящих вторично, так что на самом деле осматриваешь больных больше, чем показано в отчетах. Число больных с четверга начинает уменьшаться. Самое большое неудобство в моей амбулатории - это почти ежедневное загрязнение прихожей комнаты и лестницы испражнениями; на последнее обстоятельство жалуются жильцы соседних квартир. Действительно, нередко по окончании приема видишь лестницу, начиная с 4-го этажа, где я живу, до 1 этажа, загрязненную нечистотами (экскрементами); поэтому приходится за очистку ея платить дворнику особо. Я живу в меблированных комнатах, плачу сравнительно дороже, а все-таки меня держат на квартире неохотно вследствие нечистоплотности приходящих больных, и по этой причине в течение года пришлось три раза менять квартиру".
Из отчета думского врача

По действовавшей инструкции думские врачи обязаны были лечить бесплатно только бедных. Однако формальных доказательств несостоятельности пациента не требовалось, поэтому нередко к бесплатной помощи прибегали достаточно обеспеченные люди. При этом они считали, что именно к ним думский врач обязан являться по первому зову, бросив все дела. Врачи возмущались высокомерным поведением "привилегированных лиц", визиты к которым оплачивались за счет города.
В годы советской власти медицинская помощь была бесплатной для всех. Но <привилегированным лицам> не было нужды беспокоить участковых врачей - для них существовали свои лечебные заведения. В Ленинграде это была так называемая Свердловка - больница им.Свердлова, располагавшаяся вначале на Старорусской улице - в здании бывшей Евгеньевской общины. В 70-е годы для партийных и советских работников на Крестовском острове построили современный лечебный комплекс. Теперь он именуется Клиническим центром передовых медицинских технологий, но по-прежнему доступен далеко не всем. Большинство услуг здесь платные. Скудость бюджетных средств, отпускаемых ныне на медицину, привела к тому, что государственным лечебным учреждениям разрешено вводить платные услуги, чтобы как-то выжить. Однако на этой почве нередко встречаются злоупотребления, и бывает так, что бесплатную помощь получают те, кто в состоянии оплатить лечебные и диагностические процедуры, а те, кому они не по карману, месяцами ждут очереди. Наши предшественники еще в начале ХХ века, добиваясь права всех горожан на бесплатное лечение, задумывались при этом над тем, какие меры следует принять, чтобы не допустить "вытеснения бедных пациентов более состоятельными".
В решении многих насущных задач общественной медицины (борьба с эпидемическими болезнями, реформа больничного дела, благоустройство курортов и т.д.) активное участие принимало Общество русских врачей

Его основатель Семен Федорович Вольский вспоминал: "На предпринятое мною намерение основать Общество Русских Врачей, иностранные, находящиеся в русской службе и многие отечественные врачи, в особенности баронет Я.В.Виллие, смотрели с неблагорасположением до такой степени, что военные врачи, чтоб не потерять по службе, должны были оставить Общество; а д-р Нагумович и лейб-медик Мандт письменно отказались от данного ими обещания принять участие в основании Общества".
Память о событиях 14 декабря 1825 года заставляла правительство быть крайне осторожным при утверждении ученых и литературных обществ. Однако Вольский не останавливался перед трудностями: он хлопотал без устали, ездил ко всем, кто мог помочь ему, знакомым и незнакомым, просил, доказывал, спорил, и в конце концов добился своего. Министр внутренних дел, граф Блудов, разрешил основать Общество Русских Врачей в С.-Петербурге 21 сентября 1832 года, при условии, что оно "будет безусловно покоряться и в точности следовать правилам, какия угодно будет правительству предписать ему". Устав Общества был высочайше утвержден императором Николаем I лишь 12 сентября 1833 года.
Как вспоминал впоследствии один из членов Общества, бывший в те годы мальчишкой, "еще ранее 1833 года, врачи, практиковавшие в Петербурге, собирались ежемесячно для обмена мыслей и сообщения интересных случаев из их медицинской практики. Собрания эти происходили в квартирах членов этого еще негласного Общества. Чаще всего собирались у моего отца, бывшего в то время профессором терапевтической клиники... Ходатайство об утверждении Общества Русских Врачей долгое время оставалось без успеха и многими признавалось несбыточным. Наконец уведомление министра внутренних дел было получено в заседании, происходившем в нашем доме. Меня, ребенка, чрезвычайно удивило, когда отец приказал подать шампанского в ту комнату, где собиравшиеся медики обыкновенно довольствовались чаем.
Еще более я был удивлен, когда, заглянув в полуотворенную дверь, увидел восторженное состояние тех знакомых лиц, которые постоянно были сдержаны и серьезны. На другой день отец мне объяснил, что Высочайшая воля признавая Русских Врачей отдельною корпорациею, давала им права, которых они до того не имели; ставила их в одинаковые условия с иностранными медиками; дозволяла выписывать из-за границы всякого рода издания и иметь свой печатный орган; одним словом, давала Русским Врачам самостоятельное положение".
Первое заседание Общества состоялось 2 октября 1833 года, для выбора президента. С.Ф.Вольский отклонил эту честь, не желая давать повода к мысли, будто он учредил Общество "из видов собственного честолюбия" и председателем был избран участник Бородинской битвы Е.И.Андреевский.

Общество русских врачей отличалось демократическими традициями. О его существовании знали врачи в самых глухих уголках Российской Империи и, приезжая в столицу, стремились побывать на его заседаниях. С 1897 года эти заседания проходили в помещении Пироговского музея, на постройку которого деньги собирались по подписке среди всех российских земств. В музейных залах были любовно собраны хирургические препараты, инструментарий, специальные аппараты, документы, представляющие интерес для истории отечественной хирургии. В зале заседаний проходили общие съезды врачей и собрания представителей отдельный отраслей медицины. Для приезжих были оборудованы уютные гостиничные номера. К сожалению, здание музея снесли, когда строилась гостиница "Ленинград". А его экспонаты попали в музей ВМА.
Особую значимость деятельность Общества русских врачей приобрела с избранием в 1878 году его председателем С.П.Боткина. Была даже создана правительственная комиссия во главе с ним для разработки мероприятий по оздоровлению общества России. В 1906 году председателем общества стал И.П.Павлов, который всячески способствовал укреплению связей между теорией и практикой медицины. Он лично выступал с докладами 47 раз. Кроме того, более 70 его учеников докладывали материалы по физиологии пищеварения. При Павлове, кроме так называемых боткинских заседаний, проходивших ежегодно в день смерти знаменитого терапевта, стали традиционными и сеченовские заседания. И те, и другие вызывали большой интерес медицинской общественности. После ухода Павлова с поста председателя деятельность Общества русских врачей ослабела, и оно потеряло прежнее значение. Возрастающая дифференциация медицины способствовало усилению роли обществ, объединяющих врачей по узким специальностям, количество которых постоянно росло.

В начало очерка / Назад / Далее

Страница 70