Medline.ru - Усовершенствование реабилитации больных после острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков

Статья в формате PDF >>

Наиболее часто встречающейся гинекологической патологией у женщин являются воспалительные заболевания внутренних половых органов. Однократно перенесенный воспалительный процесс придатков матки при неусовершенствованной методиках лечения и реабилитации приводит к бесплодию в 25-30 % случаев, двукратно в 45-50 % , трехкратно в 70%.Вне-маточная беременность встречается в 5 раз чаще, нарушения менструального цикла ( 1, 2 ,4 ).

Задача реабилитации женщин, перенесших острые воспалительные заболевания матки и ее придатков, должна включать восстановление специфических функций женского организма, личностного и социального статуса женщины и ее трудоспособности (3.5 ).

Медицинская реабилитация направлена на восстановление здоровья, нарушенных функций женских половых органов. Реабилитационные мероприятия, входящие в компетенцию врача, являются лечебно-восстановительными (предупреждение рецидивов, устранение всех вторично возникающих расстройств), поэтому для характеристики их сущности наиболее приемлем термин "восстановительное лечение". Оно представляет собой наиболее важный компонент медицинской реабилитации, осуществляемой наряду с акушером-гинекологом( 4. ).

При решении вопроса о показаниях к восстановительной терапии необходимо помнить, что так называемое клиническое выздоровление может наступить раньше полного клинико-анатомического выздоровления.

В акушерско-гинекологической практике основными являются следующие принципы восстановительной терапии: правильность, полнота и четкая формулировка диагноза с обязательным указанием клинической формы основного и сопутствующих заболеваний, наличия и характера осложнений; максимально раннее начало лечебно-восстановительных мероприятий, их этиологическая и патогенетическая обоснованность, дифференцированное применение и комплексность; активная и систематическая стимуляция защитных сил организма; планомерная этапность с выделением на каждом этапе главного звена; систематический врачебный контроль за ответными реакциями организма их правильная интерпретация для своевременной коррекции лечебно-восстановительных воздействий. Восстановительную терапию проводят после окончания основного лечения в гинекологическом отделении стационара. Одним из существенных недостатков терапии гинекологических заболеваний является недостаточное применение физических методов лечения, оказывающих общеукрепляющее, болеутоляющее, седативное и транквилизирующее действие. Поэтому при проведении восстановительного лечения следует широко использовать физиобальнео -терапевтические факторы ( лечебные грязи и массаж, импульсные токи, иглорефлексотерапия, лазеро-терапия.)

Современным является использование аппарата для облучения крови

Различают следующие этапы восстановительного лечения женщин, перенесших воспалительные заболевания матки и ее придатков :
- госпитальный;
- амбулаторный;
- санаторно-курортный;
- оценка эффективности результатов реабилитации.

Женщины после проведенного лечения острого процесса в стационаре могут быть направлены как в женскую консультацию, так и в санаторий МЗ РФ. Стационарный этап предусматривает выбор восстановительного лечения В послеоперационном периоде проводится терапия (микроклизмы, свечи, иммуномодуляторы , физиолечение),которая может быть рассмотрена как элемент начала реабилитационных мероприятий. По завершении стационар-ного лечения проводится амбулаторное в женской консультации. Необходима преемственность между амбулаторным и стационарным эта-пами, которая документально отражается в выписной справке и амбулатор-ной карте. Санаторно-курортному лечению подлежат больные с воспалительными заболеваниями гениталий (в стадии ремиссии), бесплодием и т. д. Используемые в гинекологии природные и искусственные физические факторы условно могут быть объединены в следующие группы по методам лечебного воздействия:

Искусственные:
- электролечебные (электромагнитные поля ) ;
- светолечебные (электромагнитные поля оптического диапазона );
- водолечебные (минеральные воды);
- механолечебные (массаж, вибрация, ультразвук).
Природные:
- климатолечебные;
-бальнеолечебные(минеральные воды и грязи, другие природные теплоносители).

На амбулаторном этапе (в условиях женской консультации) при необхо-димости проводится лечение инфекций передаваемых половым путем, ис-следования на которые выполняется активно через 2-3 недели после окон-чания стационарной антибактериальной терапии, затем показано восста-новление нарушенного биоценоза влагалища - лечение кольпитов, бакте-риального вагиноза, с применением эубиотиков (лактобактерин). На данном этапе используется физиотерапия ( УФО, СВЧ, УВЧ, лазер, вибротерапия, токи низкого напряжения, иглорефлексотерапия,электрофорез , свето-лечение)

У женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию, в стадии стойкой ремиссии через 2-3 месяца от момента выписки из стационара рекомендовано обследование функций и проходимости маточных труб. Для этого применяется кимографическая пертубация и по показаниям ГС Г. Ранняя диагностика трубно-_перитонеальных форм бесплодия позволяет своевременно осуществлять рассечение спаек и восстановление проходи-мости маточных труб эндовидеохирургическим способом. После оперативного лечения также показана реабилитационная терапия в условиях курорта, в среднем через 1-3 месяца после стационарного лечения.

АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ.

Обследование на инфекции передаваемые половым путем, изучение биоценоза влагалища, нормализация микрофлоры (таваник, эпиген, инстиллагель, метрогил, ливарол, гексикон и др.) . Необходимым условием профилактики рецидива воспалительного процесса верхнего отдела женских половых органов ( сальпингоофорита или метроэндометрита ) является лечении воспалительных заболеваний нижнего отдела ( кольпитов , эндоцервицитов и т.д., этиологическим фактором которых как правило являютя патогенные бактерии, вирусы, простейшие). Как правило для терапии последних используются как системный так и местный путь вве-дения лекарственных препаратов.

Для антибактериальной терапии инфекций передаваемых половым путем , которые по нашим данным выявляются более чем у трети больных после острых воспалительных заболеваний в основном использовался ТАВАНИК - фторхинолон, активный как в отношении грамположительной и так и грам-отрицательной микрофлоры, так и относительно микоплазм и хламидий. Препарат обладает улучшенной фармакокинетикой с биодоступностью близ-кой к 100% , длительным периодом полувыведения, что позволяет использо-вать его 1 раз в сутки, не взаимодействует с пищей и другими лекарственны-ми препаратами, накапливается в высоких концентрациях в органах мочепо-ловой системы. Побочных эффектов не наблюдается. Клиническая эффек-тивность составила 84% , а бактериологическая - 96% . Все это создает пред-посылки для использования таваника в качестве альтернативы для исполь-зования других лекарственных препаратов.

Для местного лечения применялся "ИНСТИЛЛАГЕЛЬ" - комбинирован-ный препарат, обладающий антисептическим и местно-анестезирующим дей-ствием. Препарат выпускается в виде стерильного геля в одноразовом шпри-це по 6 и 11 мл. "ИНСТИЛЛАГЕЛЬ" представляет собой сочетание низко-моллекулярных водорастворимых полимеров, биосовместимых с тканями и обеспечивающих его проникновение в микроскладки слизистой оболочки. Лидокаин, содержащийся в препарате, оказывает местноанестезирующее действие, проявляющееся через 5- 10 минут и продолжающееся от 40 минут до 1,5 часов .Антимикробный комплекс - хлоргексидин, находится в комби-нации с эфирами парагидроксибензойной кислоты , что приводит к потен-цированию антибактериальных свойств. Антимикробная активность про-является по отнощению к грамположительным и грамотрицательным микро-организмам, микоплазмам,уреаплазмам, хламидиям, патогенным грибам и простейшим. Адгезивные свойства геля приводят к увеличению реального времени аппликации активных компонентов препарата к слизистой оболочке. Гель не искажает оптическую картину при эндоскопическом обследовании. Показаниями к применению препарата является: лечение бактериальных кольпитов, бактериального вагиноза, эндоцервицитов. В ходе исследования побочных эффектов не наблюдалось, за исключением аллергических реакций в 2% случаях. Применение инстиллагеля экономически целесообразно.

Успешно применялся "ЭПИГЕН" - противовирусный иммуностиму-лирующий препарат, выпускаемый в виде 0,1% спрея для наружного и местного применения. Действующее вещество - активированная глицирризиро-ванная кислота, получаемая экстракцией корня солодки обладает комплексным воздействием: иммуностимулирующим, противозудным и регенерирующим. Показаниями к применению являются: лечение вирусной инфекции, вызванной папилломовирусом и цитомегаловирусом, профилактика и лечение остроконечных кондилом, состояний сопровождающихся снижением местного иммунитета, в т.ч.: неспецифического кольпита и бактериального вагиноза, при явлениях дискомфорта в области половых органов, сопровождающихся зудом. Обнаружен синергизм при одновременном применении с другими противовирусными препаратами иимуномодуляторами. Побочные эффекты в виде диспептических расстройств встречаются редко. Переносимость препарата - хорошая.Препарат Инстиллагель хорошо себя зарекомендовал при вагинитах , сопровождающихся болезненными ощущениями ,а при кольпитах ведущим симптомом которых являются бели,

в составе комплексной терапии активно использовался ГЕКСИКОН (Россия ). Препарат содержит высокоактивное антисептическое вещество - хлоргексидина биглюконат (16 мг в каждой свече). Гексикон обладает губительным действием не только в отношении анаэробной флоры, но также других грамположительных и грамотрицательных бактерий, трихомонад, вирусов. Гексикон применяется по 1 свече 2 раза в день в течение 5-10 дней. Существенным преимуществом локального введения хлоргексидина во влагалище является отсутствие негативного влияния на функциональную активность лактобацилл, что является важным для сохранения и восстановления микробиоценоза влагалища (5). Это позволяет проводить сочетанное его применение с эубиотиками, в результате чего сокращается курс лечения. Препарат хорошо переносится. Гексикон разрешен к применению во время беременности, в период лактации.

. Гексикон относится к группе антисептических препаратов. Большим преимуществом препаратов группы антисептиков является отсутствие формирования резистентных штаммов микроорганизмов в отличие от препаратов, содержащих в своем составе антибиотики, что очень важно в современных условиях, учитывая высокую актуальность проблемы устойчивости возбудителей вагинальных инфекций к большинству антибиотиков.

Альтернативой влагалищным ванночкам и спринцеваниям являются вагинальные свечи на полиэтиленоксидной основе. Главной отличительной особенностью Гексикона является то, что в лечении участвует не только антисептический компонент (хлоргексидин), но и основа - полиэтиленоксид. Благодаря высокой молекулярной массе, ПЭО обладают выраженным дегидратирующим действием. Обезвоживание микробной клетки, с одной стороны, снижает ее биологическую активность, а с другой, повышает ее чувствительность к действию антимикробных препаратов. Кроме того, доказано, что в присутствии ПЭО существенно повышается антимикробная активность антисептиков. При взаимодействии ПЭО с перечисленными средствами образуются комплексные соединения, способные проникать в ткани на значительную глубину.

После стационарного лечения острых воспалительных заболеваний придат-ков матки более чем у половины больных выявлен кандидоз влагалища, дан-ное заболевание отличается резистентностью в настоящее время к большин-ству традиционно используемых лекарственных препаратов . Тем не менее мы имеет небольшой, но статистически достоверный опыт ( п-30) эффек-тивного применения отечественного препарата.

Ливарол (Россия) - единственный препарат для лечения вагинального кандидоза, выпускаемый в форме вагинальных суппозиториев на основе кетоконазола. Ливарол обладает широким спектром противогрибкового действия, оказывая фунгицидное или фунгистатическое действие в отношении дерматофитов и дрожжей, включая всех возбудителей вульвовагинального кандидоза (Сandida albicans + non albicans). Наряду с грибами, Ливарол активен в отношении широко распространенных бактериальных возбудителей - стафилококков и стрептококков. В состав вагинальных суппозиториев Ливарол входит водорастворимая полиэтиленоксидная основа, которая усиливает и потенцирует действие активного действующего вещества: активно адсорбирует экссудат и очищает влагалище от патологических выделений, создаёт условия для более быстрого проникновения активного вещества в ткани и активно подавляют рост патогенных микроорганизмов в очаге воспаления, обеспечивая таким образом дополнительный антимикробный эффект и быстрое обратное развитие клинической симптоматики. Важным отличием вагинальных суппозиториев Ливарол является минимальное всасывание (1% и менее), что, с одной стороны, способствует повышению концентрации кетоконазола в месте введения и исключает риск развития резистентности грибов, а, с другой стороны, исключает риск развития системных побочных эффектов.

Ливарол назначается по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 5-ти дней. При хронических рецидивирующих формах вагинального кандидоза Ливарол необходимо применять в течение 10 дней, возможно, его сочетание с препаратами системного действия.

Эффективность в наших наблюдениях составила более 90%. Ливарол хорошо переносится, безопасен и практически не вызывает побочных действий. При сравнении с другими местными лекарственными формами, на наш взгляд на сегодняшний день ЛИВАРОЛ является препаратом выбора для лечения кандидозного вульвовагинита у больных перенесших воспалительные заболевания придатков матки и получавших антибактериальную терапию.

Одним из наиболее часто встречаемых заболеваний нижнего женских половых органов в 21 веке нашей эры является бактериальный вагиноз, в некоторых литературных источниках встречаются синонимы этой болезни, такие как гарднеллез, анаэробный вагинит , дисбиоз влагалища , Бактериальный вагиноз по нашим данным выявляется у 35 % больных с воспалительными заболеваниями придатков матки . Широко используемые для лечения этого заболевания местные препараты как крема с далацином , хотя и эффективны , но их применение ограничивается очень высокой стоимостью лекарственных форм.

Оптимальным (по соотношению цена качество) согласно нашим наблюдениям средством лечения этого заболевания является МЕТРОГИЛ вагинальный гель с аппликатором.

Трихомониаз до настоящего времени по данным официальной статистики является наиболее распространенной инфекцией передаваемой половым путем в Российской Федерации. В 8-10 % это заболевание выявлено у больных с аднекситами. Первым препаратом выбора лечения этого заболевания традиционно остается МЕТРОГИЛ, который лучше применять в таблетках в пленочной оболочке.

Следующим этапом восстановительного лечения больных перенесших

Воспалительные заболевания придатков матки является:
Активизация репаративных процессов (курс процедур фотомодификации крови, полиоксидоний, актовегин , физиотерапия) в течение 10-15 дней.

"ПОЛИОКСИДОНИЙ" (Россия) - иммуномодулятор, детоксикант, антиоксидант и мембранопротектор. Механизм иммуномоделирующего действия заключается в воздействии на фагоциты и естественные киллеры, стимуляция антителообразования. Препарат характеризуется высокой биодоступностью (89%), достигая максимальной концентрации в крови при внутримышечном введении через 40 минут. Период полураспада - 25 минут, период полу выведения - 36 часов. Препарат метаболизируется и выводится через почки. "ПОЛИОКСИДОНИЙ" применяется в виде таблеток, инъекций для внутримышечного и внутривенного введения, а так же в форме вагинальных суппозиториев.

Показания к применению: острые и хронические рецидивирующие воспалительные заболевания вирусной и бактериальной этиологии женских половых органов, активация регенераторных процессов слизистой оболочки. Применение "ПОЛИОКСИДОНИЯ" в виде вагинальных свечей, для лечения неспецифических вагинитов и цервицитов в сочетании с местными целенаправленными противовирусными и антибактериальными препаратами (эпиген , инстиллагель, тержинан , ливарол, гексикон и др.) является высокоэффективным. При этом быстрее купируются клинические проявления местной воспалительной реакции влагалища, снижается микробная обсемененность и нормализуется состав микробиоценоза в более ранние сроки , значительно реже отмечается хронизация процесса и возникновение рецидивов.

Парентеральное и пероральное использование "ПОЛИОКСИДОНИЯ" хорошо сочетается с системным приемом антибиотиков, противовирусных, противогрибковых и антигистаминных препаратов. Побочных эффектов не выявлено.
Динамическая оценка овариально-менструальной функции женщины (ТФд яичников, уровень гонадотропных и половых стероидных гормонов в крови, УЗИ доминантного фолликула), коррекция выявленных нарушений (прогестерон, утрожестан, кломифен). Утрожестан
Оценка функции проходимости маточных труб (кимографическая пертубация и по показаниям ГСГ).
Лапароскопическое лечение спаечного процесса и непроходимости маточных труб в ампулярном отделе в ранние сроки после перенесенного воспаления (до 12 месяцев).
Кимографическая пертубация как прфилактика спаечного процесса и окклюзии маточных труб через 4-5 дней после лапароскопии (2-3процедуры через день).
Санаторно-курортное лечение (бальнеотерапия, грязелечение), общеукрепляющая и витаминотерапия.
Контрацепция с использованием комбинированных оральных контрацептивов и спермицидных препаратов.
При наступлении беременности женщины включаются в группу повышенного риска с применением профилактической сохраняющей терапии на сроках до 15-16 недель беременности. Более 70 % всех прерываний беременности у женщин перенесших воспалительные процессы гениталий происходит в 1 триместре беременности (6).

Наряду с инфекционной причиной невынашивания, одной из основных является гормональная . В наших наблюдениях у 30 больных прошедших реабилитационное лечение по предложенному алгоритму наступила беременность. С профилактической и лечебной целью эти пациентки получали УТРОЖЕСТАН на ранних сроках беременности. Лишь у 1 больной диагностирована замершая беременность, других случаев нарушения беременности не было. В контрольной группе (п-32) невынашивание беременности отмечено у каждой четвертой женщины. УТРОЖЕСТАН (1 капсула - 100мг) препарат, полностью идентичен натуральному прогестерону. Микронизированная форма обеспечивает, максимальную биодоступность, как при пероральном, так и при интравагинальном введении. В нашем исследовании у почти половины больных перенесших острые сальпигоофориты отмечены клинически и по тестам функциональной нарушения овариально-менструальной функции. У 38 % пациенток исследуемой группы выявлена недостаточность второй фазы цикла ( основное нарушение ), без последующей коррекции которой, репродуктивная система характеризовалась наличием гормонального бесплодия, невынашиванием и др.нарушениями. Лечение недостаточности лютеиновой фазы цикла УТРОЖЕСТАНОМ, назначаемым в дозе 200-300 мг/ сут , во 2 фазу цикла на 10-14 дней является эффективным.

АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ МЕТРОЭНДОМЕТРИТ.

Терапия улучшающая репаративные процессы в организме (полиоксидоний, фотомодификацими крови, физиотерапия) в течение не менее 10-15 дней.
Обследование на инфекции передаваемые половым путем, изучение биоценоза влагалища, нормализация микрофлоры. (эпиген, инсиллагель, ливарол, гексикон, метрогил , таваник )
ТФД яичников, УЗИ доминантного фолликула и динамики развития эндометрия.
По показаниям гистероскопия, биопсия и бактериологическое исследование биоптатов.
Санаторно-курортное лечение и общеукрепляющая терапия и витаминотерапия.
Контрацепция с использованием комбинированных оральных контрацептивов.
При наступлении беременности женщины включаются в группу повышенного риска с применением профилактической сохраняющей терапии на протяжении всей беременности. По предложенным алгоритмам проведено восстановительное лечение более чем 100 больных , репродуктивная функция оценивалась от 1 до 3 лет , Бесплодие встречалось в исследуемой группе почти в 2 раза реже чем в контрольной группе ( п - 98 женщин , реабилитация по предложенным схемам не проводилась) , внематочная беременность в 1,5 раза , нарушения менструального цикла в 2.5 раза меньше. Таким образом, реабилитация женщин, перенесших острые воспалительные заболевания придатков матки должна быть комплексной , направленной как на нормализацию репродуктивной и половой функций, так и купирование общих нарушений и восстановление работоспособности.

Литература :

Абашин В.Г., Новиков Е.И., Аракелян Б.В., Ильин А.Б., Мельников А.С. Оценка роли лапароскопии в диагностике и лечении больных с распространенными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. Журнал акушерства и женских болезней.-2003. - Том Л11- Вып. 2.- С. 57-59.
Аракелян Б.В. Совершенствование диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки осложненных разлитым перитонитом. Автореферат канд. мед наук. - СПб.. 2004 - 25.
Ветров В.В., Барышев Б.А. Эфферентная терапия и аутодонорство в гинекологии. - СПб. 2005. - 173 с.
Козлов В.И., Пухцер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. - М.2003.-440 с.
Кунгуров Н.В. , Герасимова Н.М. , Вишневская И.Ф. Актуальные проблемы лечения урогенитального кандидоза. Акушерство и гинекология №4 ,2005 ,с.83-87
Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Алракелян Б.В. Оптимизация диагностики, лечения и реабилитации больных с гнойно- воспалительными заболеваниями придатков матки. 10 Поволжская конференция акушеров гинекологов "Ак-туальные вопросы акушерсва гинекологии". Тезисы докладов. - Саратов 2005. - с.342-343.
Новиков Е.И., Бобров К.Ю, Рухляда Н.Н., Аракелян Б.В. Алгоритмы реабилитации больных перенесших воспалительные заболевания придатков матки. Учебное пособие для врачей. - СПБ 2004 .- 14 с.
Фризе К.. Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных. - М. 2003 .- 424 с.
Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Ургентная гинекология.- СПб. 2004. -384 с.