Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
Лечение перфтораном нашло широкое применение в качестве плазмозамещающего средства с газотранспортной функцией при шоковых состояниях, больших кровопотерях, множественных травмах, ожогах больших поверхностей тела, состояниях клинической смерти, а также в трансплантологии при пересадке органов [4, 5, 7]. Применение перфторана позволяет увеличивать объем транспорта кислорода и нормализовать утилизацию кислорода тканями, создавая предпосылки для купирования гипоксии [2]. Перфторуглеродная эмульсия обладает возможностью образовывать так называемые перфторфаги. Перфторфаги сохраняют функциональную активность и участвуют в процессе регенерации вплоть до полного заживления ран, при этом регенеративные процессы ускоряются. Обнаружен феномен стойкого повышения парциального давления кислорода в тканях раны в зоне присутствия перфторанов, их присутствие обеспечивает оксигенацию тканей, стимулирует репаративную регенерацию и предупреждает патологический фибро- и коллагеноз [I]. Основной механизм снижения гипоксии тканей реализуется за счет кислорода, растворенного в перфторане и переходящего в них по градиенту парциального давления, что выражается в снижении частоты инфекционных осложнений, увеличении количества жизнеспособных клеток в зоне травматического разрушения кости [З]. Экспериментальные исследования на собаках показали, что при перфузии зоны перелома перфтораном травматический отек поврежденной конечности был не столь выражен и разрешался в среднем на 4-5 суток быстрее, чем в контроле. Заживление кожных ран в 83,3% наблюдений протекало без инфекционных осложнений и завершалось в сроки 16,1 + 1,1 суток. В контрольной серии эти показатели составили 23,1% и 18,2 + 1,06 суток соответственно. Опороспособность конечности восстанавливалась в среднем на 14-сутки, в контроле - на 20-е сутки. Отмечалось временное опережение созревания костной ткани на 30 - 45 дней [З].
В комплексном лечении больных с открытыми переломами конечностей аппаратом Илизарова перфторан применен у 3 пострадавших.
В работе проведен анализ клинического случая использования перфторана у больного Л., 30 лет (архивный ? истории болезни 40646), который находился на лечении в клинике Центра с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга; открытый (инфицированный), с дефектом костной ткани на протяжении 14 см перелом бедренной кости справа; закрытый перелом правой плечевой кости; постгеморрагическая анемия, посттравматический шок III степени.
После необходимого обследования и стабилизации функций жизненно важных органов и систем произведена хирургическая обработка открытого перелома бедра с созданием циркулярного дефекта бедренной кости в н/з на протяжении 14 см и фиксация фрагментов бедренной и плечевой костей аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия, местное лечение раны, а также инфузионно-трансфузионная терапия в течении 5 суток включая перфторан дважды по 200,0 мл.
Комплексное физиологическое обследование пациента включало оценку центральной и периферической гемодинамики методами тетраполярной реовазографии тела и конечностей (УНИМОК 01-03 РЕО <РЕОАНАЛИЗАТОР РиД-114Д>, г.С.- Петербург), ультразвуковой допплерографии (АНГИО-ПЛЮС, Москва), фотоплетизмографии (электрокардиограф <ТЕЛЕГУСТ>, Германия). Оценка парциального давления кислорода и углекислого газа в тканях бедра осуществлялась по данным транскутантной полярографии (Model 840, VFD, США).
Таблица 1. Оценка парциального давления газов в поврежденных тканях бедра.
Таблица 2. Оценка артериальной компоненты кровотока оперированного бедра.
1 - ФПГ, мм - амплитуда фотоплетизмограммы,
2 - ЛСКарт., см/сек - линейная скорость кровотока по a. Femoralis communis
3 - ПИ, пульсаторный индекс
4 - Vg100, мл/мин - количество крови, поступающее в 100 см3 ткани за 1 минуту.
5 - ДКИа, % - дикротический индекс артериальный, показатель преимущественно тонуса артериол
6 - В/А,% - показатель величины сосудистого сопротивления.
Таблица 3. Оценка венозной компоненты кровотока оперированного бедра.
1- ВО, % - показатель венозного оттока, в значительной степени определяемый тонусом венозного русла.
2- ЛСКвены, см/сек - линейная скорость кровотока по v. Femoralis communis.
3- ИРК, % - индекс ретроградного кровотока по v. Femoralis communis.
4- ДСИа, % - диастолический индекс, показатель тонуса венул и вен
Таблица 4. Оценка центральной гемодинамики.
1 - УИ, мл/м2 - ударный индекс
2 - МОКф, л/мин - фактический минутный объемный кровоток
3 - КР, % - коэффициент резерва, отношение величины МОКф к должному значению МОК в условиях физиологического покоя
4 - КХ, отн.ед. - коэффициент Хильденбрандта, отражающий сбалансированность взаимодействий сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
5 - ВИК, отн.ед. - вегетативный индекс Кердо
6 - KB, отн.ед. - коэффициент выносливости
7 - КЭК, отн.ед. - коэффициент экономичности кровообращения
Оценка полученных расчетных показателей комплексного физиологического обследования.
После трансфузии перфтораном функциональные возможности сердечно- сосудистой системы не меняются (KB, коэффициент выносливости остается стабильным). Отмечается увеличение разовой производительности сердца, минутного объемного кровотока за счет преобладающего влияния парасимпатической вегетативной нервной системы. Улучшается сбалансированность взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Уменьшение положительных знаков ВИК указывает на более экономичный режим функционирования сердца и увеличение степени приспособления организма к факторам внешнего воздействия. Приток крови по артериям не меняется, но в 1,5 раза усиливается венозный отток, исчезают признаки дисфункции клапанов бедренной вены. После трансфузии перфтораном отмечается снижение КЭК, что указывает на увеличение затраты организма на передвижение крови по периферии, повышение периферического сосудистого сопротивления, как артериолярного, так и венулярного звена, уменьшается объемное кровенаполнение тканей. Такая динамика показателей возможна вследствие, увеличения сброса крови в вены за счет открытия артерио-венозных шунтов и, как следствие, уменьшение отека тканей (омическое сопротивление тканей увеличивается в 2,8 раза). Отмечается положительная динамика парциального давления газов в поврежденных тканях бедра: увеличивается парциальное давление кислорода и снижается парциальное давления углекислого газа.
После купирования воспалительных явлений и заживления ран на бедре произведена кортикотомия проксимального фрагмента бедренной кости для замещения ее дефекта. Дистракция с темпом 0,25 мм 3-4 раза в сутки продолжалась в течении 118 суток, достигнут контакт на стыке отломков и получен регенерат в верхней трети бедра протяженностью 10 см.
О репаративных процессах в костной ткани судили по данным рентгенографии и сонографии.
Рис.1. Сонограмма дистракционного регенерата бедренной кости в прямой (а) и поперечной проекциях (б).
При сонографической оценке формирующего дистракционного регенерата [6] не выявлено патологических структур (рис. 1). В процессе удлинения в толще формируемого дистракционного регенерата визуализировалась послойная структура, состоящая из линейных сигналов высокой и средней эхогенности расположенных параллельных друг другу, ориентированных строго по силовому вектору дистракции. При поперечном сечении регенерата его площадь составила 8,3 см2, определялась типичная зернистая структура, эхонегативных образований, свидетельствовавших бы об ишемических явлений в зоне вновь формируемой костной ткани не выявлено. Область дистракционного регенерата представляла собой акустически благоприятную для прохождения ультразвуковых волн среду, репаративная активность оценивалась как повышенная, т.к. УЗ-признаки консолидации появлялись в срок, соответствующий 8-10 дням фиксации на 1см удлинения. Фиксация составила 6 месяцев. Достигнута консолидация, щель перелома на стыке отломков не прослеживалась, хорошо выражено эндостальное сращение, регенерат по плотности приближался к плотности прилегающих фрагментов бедренной кости, отсутствовала зона роста, прослеживались сформированые непрерывные кортикальные пластинки с 3-х сторон (рис. 2). Консолидация плечевой кости в правильном положении достигнута за 66 дней фиксации аппаратом Илизарова.
Рис. 2. Рентгенограмма дистракционного регенерата бедра (10 см) в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Вывод. При использовании перфторана в процессе лечения больных с открытыми переломами по методу Илизарова наблюдается, улучшение сбалансированности взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем. За счет усиления венозного оттока уменьшается отек поврежденных тканей, увеличивается их оксигенация и уменьшается накопление углекислого газа, что стимулирует репаративные процессы при формировании дистракционного и контактного регенератов. Регистрируемое повышение периферического сосудистого сопротивления после введения перфторана необходимо учитывать при планировании качества инфузионно-трансфузионной терапии.
Список литературы
1. Далгатов Г.Д. Проблема тканевой оксигенации в лечении гнойных ран /Автореф. дисс. д.м.н. - Москва, 2001. - 38 стр.
2. Лещов Д.П. Вплив препарату <перфторан> на кисневий статус у хворих iз тотальними опiками //Мед. перспективи. - 2000. - 5, ?1. - С.24-26.
3. Михайлов С.В., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Местное использование перфторана как способ сохранения жизнеспособности тканей в зонах огнестрельных переломов костей конечностей //Тр. Воен.-мед. акад. - 1999. - 248. - С.273-277.
4. Опыт использования перфторана в условиях отделения гнойно-септической реанимации и гравитационной хирургии крови / В.А. Мохов, В.В. Мамонтов, С.В. Макимишин, В.В. Макимишина, В.Н. Заднепровский //Перфторорган. соед. в биол. и мед. - 1997. - ?8. - С. 198-200.
5. Перфторуглеродные кровезаменители для медико-биологических целей /С.И.Воробьев, В.А. Головин, С.Н. Давыдова, А.А. Процан, С.С. Солонский, Е.Г. Суворов //Вест. нов. мед. технол. - 1998. - 5, ?3-4. - С.84-88.
6. Ультразвуковая диагностика состояния костного регенерата и способ оценки микроподвижности костных отломков у ортопедо-травматологических больных: Методические рекомендации / МЗ РФ. РНЦ <ВТО>; Сост.: В.И.Шевцов, В.А.Щуров, Т.И.Долганова, Л.Ю.Гребенюк. - Курган, 1999. -16стр.
Acceleration of tissue growth using fluorocarbon liquid : Пат. 5859068 США, МПК6 А61К 31/02 /Wilson J.M.; Children's Medical Center Corp. - ?394186; Заявл. 24.02.95; Опубл. 12.01.99; НПК 514/761.
В комплексном лечении больных с открытыми переломами конечностей аппаратом Илизарова перфторан применен у 3 пострадавших.
В работе проведен анализ клинического случая использования перфторана у больного Л., 30 лет (архивный ? истории болезни 40646), который находился на лечении в клинике Центра с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга; открытый (инфицированный), с дефектом костной ткани на протяжении 14 см перелом бедренной кости справа; закрытый перелом правой плечевой кости; постгеморрагическая анемия, посттравматический шок III степени.
После необходимого обследования и стабилизации функций жизненно важных органов и систем произведена хирургическая обработка открытого перелома бедра с созданием циркулярного дефекта бедренной кости в н/з на протяжении 14 см и фиксация фрагментов бедренной и плечевой костей аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия, местное лечение раны, а также инфузионно-трансфузионная терапия в течении 5 суток включая перфторан дважды по 200,0 мл.
Комплексное физиологическое обследование пациента включало оценку центральной и периферической гемодинамики методами тетраполярной реовазографии тела и конечностей (УНИМОК 01-03 РЕО <РЕОАНАЛИЗАТОР РиД-114Д>, г.С.- Петербург), ультразвуковой допплерографии (АНГИО-ПЛЮС, Москва), фотоплетизмографии (электрокардиограф <ТЕЛЕГУСТ>, Германия). Оценка парциального давления кислорода и углекислого газа в тканях бедра осуществлялась по данным транскутантной полярографии (Model 840, VFD, США).
Таблица 1. Оценка парциального давления газов в поврежденных тканях бедра.
|
Этап |
рО2 |
рСО2 |
|
До трансфузии |
76 |
73 |
|
После трансфузии |
89 |
23 |
Таблица 2. Оценка артериальной компоненты кровотока оперированного бедра.
|
Этап |
ФПГ |
ЛСКарт. |
ПИ |
Vg100 |
ДКИа |
В/А |
|
До трансфузии |
5 |
10,25 |
3.67 |
1,59 |
99,3 |
161,3 |
|
После трансфузии |
5 |
9,0 |
7.16 |
0,360 |
126,8 |
234,4 |
1 - ФПГ, мм - амплитуда фотоплетизмограммы,
2 - ЛСКарт., см/сек - линейная скорость кровотока по a. Femoralis communis
3 - ПИ, пульсаторный индекс
4 - Vg100, мл/мин - количество крови, поступающее в 100 см3 ткани за 1 минуту.
5 - ДКИа, % - дикротический индекс артериальный, показатель преимущественно тонуса артериол
6 - В/А,% - показатель величины сосудистого сопротивления.
Таблица 3. Оценка венозной компоненты кровотока оперированного бедра.
|
Этап |
ВО, % |
ЛСК вены |
ИРК |
ДСИа, (%) |
|
До трансфузии |
25,7 |
1,88 |
26,4 |
133,2 |
|
После трансфузии |
21,5 |
3,0 |
0 |
234,1 |
1- ВО, % - показатель венозного оттока, в значительной степени определяемый тонусом венозного русла.
2- ЛСКвены, см/сек - линейная скорость кровотока по v. Femoralis communis.
3- ИРК, % - индекс ретроградного кровотока по v. Femoralis communis.
4- ДСИа, % - диастолический индекс, показатель тонуса венул и вен
Таблица 4. Оценка центральной гемодинамики.
|
Этап |
УИ |
МОКф |
КР |
КХ |
ВИК |
KB |
КЭК |
|
До трансфузии |
26,9 |
3,86 |
75,0 |
3,03 |
20,5 |
2,2 |
3520 |
|
После трансфузии |
34,3 |
4,6 |
91,0 |
2,72 |
5,1 |
2,25 |
2765 |
1 - УИ, мл/м2 - ударный индекс
2 - МОКф, л/мин - фактический минутный объемный кровоток
3 - КР, % - коэффициент резерва, отношение величины МОКф к должному значению МОК в условиях физиологического покоя
4 - КХ, отн.ед. - коэффициент Хильденбрандта, отражающий сбалансированность взаимодействий сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
5 - ВИК, отн.ед. - вегетативный индекс Кердо
6 - KB, отн.ед. - коэффициент выносливости
7 - КЭК, отн.ед. - коэффициент экономичности кровообращения
Оценка полученных расчетных показателей комплексного физиологического обследования.
После трансфузии перфтораном функциональные возможности сердечно- сосудистой системы не меняются (KB, коэффициент выносливости остается стабильным). Отмечается увеличение разовой производительности сердца, минутного объемного кровотока за счет преобладающего влияния парасимпатической вегетативной нервной системы. Улучшается сбалансированность взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Уменьшение положительных знаков ВИК указывает на более экономичный режим функционирования сердца и увеличение степени приспособления организма к факторам внешнего воздействия. Приток крови по артериям не меняется, но в 1,5 раза усиливается венозный отток, исчезают признаки дисфункции клапанов бедренной вены. После трансфузии перфтораном отмечается снижение КЭК, что указывает на увеличение затраты организма на передвижение крови по периферии, повышение периферического сосудистого сопротивления, как артериолярного, так и венулярного звена, уменьшается объемное кровенаполнение тканей. Такая динамика показателей возможна вследствие, увеличения сброса крови в вены за счет открытия артерио-венозных шунтов и, как следствие, уменьшение отека тканей (омическое сопротивление тканей увеличивается в 2,8 раза). Отмечается положительная динамика парциального давления газов в поврежденных тканях бедра: увеличивается парциальное давление кислорода и снижается парциальное давления углекислого газа.
После купирования воспалительных явлений и заживления ран на бедре произведена кортикотомия проксимального фрагмента бедренной кости для замещения ее дефекта. Дистракция с темпом 0,25 мм 3-4 раза в сутки продолжалась в течении 118 суток, достигнут контакт на стыке отломков и получен регенерат в верхней трети бедра протяженностью 10 см.
О репаративных процессах в костной ткани судили по данным рентгенографии и сонографии.
Рис.1. Сонограмма дистракционного регенерата бедренной кости в прямой (а) и поперечной проекциях (б).
При сонографической оценке формирующего дистракционного регенерата [6] не выявлено патологических структур (рис. 1). В процессе удлинения в толще формируемого дистракционного регенерата визуализировалась послойная структура, состоящая из линейных сигналов высокой и средней эхогенности расположенных параллельных друг другу, ориентированных строго по силовому вектору дистракции. При поперечном сечении регенерата его площадь составила 8,3 см2, определялась типичная зернистая структура, эхонегативных образований, свидетельствовавших бы об ишемических явлений в зоне вновь формируемой костной ткани не выявлено. Область дистракционного регенерата представляла собой акустически благоприятную для прохождения ультразвуковых волн среду, репаративная активность оценивалась как повышенная, т.к. УЗ-признаки консолидации появлялись в срок, соответствующий 8-10 дням фиксации на 1см удлинения. Фиксация составила 6 месяцев. Достигнута консолидация, щель перелома на стыке отломков не прослеживалась, хорошо выражено эндостальное сращение, регенерат по плотности приближался к плотности прилегающих фрагментов бедренной кости, отсутствовала зона роста, прослеживались сформированые непрерывные кортикальные пластинки с 3-х сторон (рис. 2). Консолидация плечевой кости в правильном положении достигнута за 66 дней фиксации аппаратом Илизарова.
Рис. 2. Рентгенограмма дистракционного регенерата бедра (10 см) в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Вывод. При использовании перфторана в процессе лечения больных с открытыми переломами по методу Илизарова наблюдается, улучшение сбалансированности взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем. За счет усиления венозного оттока уменьшается отек поврежденных тканей, увеличивается их оксигенация и уменьшается накопление углекислого газа, что стимулирует репаративные процессы при формировании дистракционного и контактного регенератов. Регистрируемое повышение периферического сосудистого сопротивления после введения перфторана необходимо учитывать при планировании качества инфузионно-трансфузионной терапии.
Список литературы
1. Далгатов Г.Д. Проблема тканевой оксигенации в лечении гнойных ран /Автореф. дисс. д.м.н. - Москва, 2001. - 38 стр.
2. Лещов Д.П. Вплив препарату <перфторан> на кисневий статус у хворих iз тотальними опiками //Мед. перспективи. - 2000. - 5, ?1. - С.24-26.
3. Михайлов С.В., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Местное использование перфторана как способ сохранения жизнеспособности тканей в зонах огнестрельных переломов костей конечностей //Тр. Воен.-мед. акад. - 1999. - 248. - С.273-277.
4. Опыт использования перфторана в условиях отделения гнойно-септической реанимации и гравитационной хирургии крови / В.А. Мохов, В.В. Мамонтов, С.В. Макимишин, В.В. Макимишина, В.Н. Заднепровский //Перфторорган. соед. в биол. и мед. - 1997. - ?8. - С. 198-200.
5. Перфторуглеродные кровезаменители для медико-биологических целей /С.И.Воробьев, В.А. Головин, С.Н. Давыдова, А.А. Процан, С.С. Солонский, Е.Г. Суворов //Вест. нов. мед. технол. - 1998. - 5, ?3-4. - С.84-88.
6. Ультразвуковая диагностика состояния костного регенерата и способ оценки микроподвижности костных отломков у ортопедо-травматологических больных: Методические рекомендации / МЗ РФ. РНЦ <ВТО>; Сост.: В.И.Шевцов, В.А.Щуров, Т.И.Долганова, Л.Ю.Гребенюк. - Курган, 1999. -16стр.
Acceleration of tissue growth using fluorocarbon liquid : Пат. 5859068 США, МПК6 А61К 31/02 /Wilson J.M.; Children's Medical Center Corp. - ?394186; Заявл. 24.02.95; Опубл. 12.01.99; НПК 514/761.
