Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
Острая интраоперационная кровопотеря остаeтся одним из наиболее частых и опасных осложнений оперативных вмешательств в детской хирургической практике. <Идеальным> средством для протезирования острой кровопотери считается донорская кровь. Однако компоненты крови по-прежнему остаются опасными биологическими продуктами, способными быть источником гемотрансмиссивных заболеваний, причиной развития различных посттрансфузионных реакций и осложнений [2, 3]. Известно, что в процессе хранения кровь подвергается существенным изменениям - в ней повышается содержание натрия, калия, аммиака, фосфатов и глюкозы, нарушается кислотно-щелочное равновесие, увеличивается сродство гемоглобина к кислороду, изменяются морфофункциональные свойства эритроцитов и происходит частичный их гемолиз, появляются микроагрегаты из клеточных элементов [1]. Период хранения крови даже при использовании наиболее современных гемоконсервантов небольшой. Так, например, уже в течение первых 10 суток хранения способность крови к транспорту кислорода существенно уменьшается [1, 2]. Вместе с тем, довольно часто кровь и ее компоненты могут быть недоступны, особенно в экстремальных ситуациях. В немалой степени уменьшение объeмов использования донорской крови связано с возрастающим числом людей, отвергающих возможность переливания крови и ее компонентов по религиозным и иным причинам. Альтернативой компонентам крови в таких случаях может быть использование кровезаменителей с газотранспортной функцией. Эти вещества, замещая одну из основных функций крови - кислородтранспортную, имеют ряд преимуществ. Они универсальны, не требуют изосерологического подбора, практически безопасны в отношении переноса инфекций, имеют длительный срок годности, их можно накапливать в больших количествах и применять немедленно. Традиционные кровезаменители такие, как раствор Рингера, лактосол, полиглюкин, желатиноль, рефортан, стабизол, плазма крови и др., обеспечивают лишь функции поддержания объема кровотока, осмотического давления, ионного баланса и в ряде случаев улучшают лишь реологию кровотока, кислородотранспортная же функция еe значительно утрачивается [4, 5]. недоступность компонентов крови, особенно в экстремальных ситуациях, дефицит времени, необходимость исследования крови на трансмиссивные заболевания и индивидуальный подбор крови способствует использованию кровезамещающих препаратов с газотранспортной функцией на основе перфторуглеродных соединений (ПФУ). ПФУ имеют ряд преимуществ перед донорской кровью: их применение не требует определения групповой принадлежности крови, они безопасны в плане переноса инфекций, имеют длительный срок годности. Препараты ПФУ улучшают реологические свойства крови, повышая ее текучесть и, снижая вязкость, увеличивают тканевой метаболизм и газообмен [6, 8]. Малый размер частиц ПФУ обеспечивает доставку кислорода к клеткам ишемизированных тканей через резко суженные микрососуды в условиях нарушенного кровотока. Увеличивая поверхностный заряд эритроцитов, ПФУ предотвращают их агрегацию и, таким образом, улучшают микроциркуляцию. Частицы ПФУ также облегчают проникновение кислорода из эритроцитов в ткани, защищают мембрану эритроцитов от процессов перекисного окисления липидов. Способность эмульсии перфторана к газообмену определяется прежде всего значительной скоростью процессов оксигенации и дезоксигенации ПФУ, огромной суммарной площадью поверхности частиц эмульсии, намного превышающей поверхность эритроцитов в равном объеме крови. Перфторан восстанавливает центральную и периферическую гемодинамику, способствует стабилизации кислотно-основного состояния, повышению антиоксидантной активности плазмы крови. При этом ПФУ как химические вещества обладают биохимической инертностью, не метаболизируются сами и не нарушают клеточный метаболизм [7, 8]. Целью настоящего исследования является обобщение и анализ клинического опыта использования перфторана (ПФ) при протезировании острой интраоперационной кровопотери у детей.
Материалы и методы
Нами был проведeн ретроспективный анализ протоколов анестезиологического обеспечения у 91 больного в возрасте от 2 лет до 15 лет при различных видах оперативного лечения с объeмом кровопотери более 15% ОЦК: спленэктомия (11), портокавальное шунтирование (9), удаление новообразований печени (6), почек (9), головного (11) и спинного мозга (8), трепанация при закрытой черепномозговой травме (8), краниотомия (7), торакотомия (11), открытое вправление (9), торакофрениколапаротомия (2). В схеме трансфузионной терапии острой интраоперационной кровопотери в основной группе (n = 47) применялась эмульсия перфторана внутривенно капельно 8,74 - 23,36 мл/кг. В контрольной группе (n = 44) использовалась традиционная трансфузионная терапия с применением эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы в возрастных дозировках. Пациенты обеих групп коррелировались по возрасту, массе тела, виду оперативных вмешательств, тяжести состояния (по версии ASA III - IV) и степени анестезиологического риска III - V (В.М. Балагин, 1987). премедикация, миоплегия, анестезия и параметры ИВЛ в контрольной и основной группах были идентичны. Мониторинг: неинвазивные методы измерения АД (систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее), ЧСС ("Protocol", США), SpO2 ("тритон", Россия), температура тела. Исследовались данные клинико-лабораторного мониторинга - Hb, газы крови, электролитный состав плазмы, показатели КОС, лейкограмма, ЛИИ по Кальф - калифу, СОЭ, общий белок, креатинин, мочевина, билирубин.
Результаты и их обсуждение
Проведeнный анализ полученных результатов исследования выявил, что исходные показатели в основной и контрольной группах отличаются незначительно. При применении эмульсии перфторана в основной группе - SpO2 97,9+1,3%, АД сист. 107+6 мм рт.ст., АД диас. 77+5 мм рт.ст., ЧСС 102+14 уд. в 1 мин, Hb 95+7 г/л, общий белок 61+5 г/л, другие биохимические показатели крови, показатели газообмена, КОС и электролитный состав плазмы оставались стабильными в пределах возрастной нормы. У больных контрольной группы SpO2 находилась в пределах 95,3+1,7%, АД сист. 98+9 мм рт.ст., АД диас. 73+5 мм рт.ст., ЧСС 113+15 уд. в 1 мин, Hb 106+8 г/л, pCO2 42,5+3,4 мм рт.ст., pO2 67,3+4,4 мм рт.ст., ВВ 38,7+6 ммоль/л, ВЕ -3,4+1,5 ммоль/л, pH 7,32+0,3, К+ 4,75+0,31 ммоль/л, Na+ 144+13,4 ммоль/л, Cl- 94+2,8 ммоль/л, общий белок 67+3 г/л (таблица 1).
Таблица 1. клинико-лабораторные показатели у больных основной и контрольной групп до и после оперативного вмешательства
|
Показатель |
До операции |
После операции |
|
|
Основная группа |
Контрольная группа |
||
|
SpO2,% |
98,1+0,9 |
97,9+1,1 |
95,3+1,7 |
|
АД сист., мм рт.ст. |
112+7 |
107+6 |
98+9 |
|
АД диаст., мм рт.ст. |
76+5 |
77+5 |
73+5 |
|
ЧСС, уд. в 1 мин |
94+16 |
102+14 |
113+15 |
|
Hb, г/л |
118+8 |
95+7 |
106+8 |
|
общий белок, г/л |
69+5 |
61+5 |
67+3 |
|
pCO2,
мм рт.ст |
39,6+3,1 |
37,3+2,6 |
42,5+3,4 |
|
pO2, мм рт.ст |
94,1+1,7 |
94,1+1,7 |
67,3+4,4 |
Примечание: p<0,05 по сравнению с исходными показателями.
Показатели лейограммы и ЛИИ по Кальф-калифу до и после трансфузии в основной и контрольной группах, достоверно друг от друга не отличались. СОЭ в контрольной группе была выше, чем в основной, в среднем, на 16,8%. У 22,73% больных контрольной группы отмечалась выраженная гипертермическая реакция, у 9,09% - аллергическая сыпь по типу крапивницы. У больных основной группы побочных реакций не выявлено. Анализ интраоперационного инфузионного обеспечения позволил выявить достоверное снижение числа осложнений в основной группе, в отличие от контрольной, при всех прочих сравнимых условиях. Использование перфторана для инфузионно - трансфузионной терапии острой интраоперационной кровопотери у детей позволило уменьшить количество переливаемых компонентов крови, а в 13,2% случаев (спленэктомия - 3, открытое вправление - 6, торакотомия - 1, трепанация при закрытой черепномозговой травме - 2) совсем отказаться от их применения.
приводим случай из клинической практики. Б-й М., 14 лет, история болезни ?7896, поступил на плановое оперативное лечение по поводу терминального гидронефроза дистопированной правой почки. Анестезиологическое пособие: НЛА с направленной комплексной активацией естественных стресс-лимитирующих систем организма (НКАЕСЛСО) - ГАМК-ергической (ГОМК 20% 100 мг/кг), опиоидергической (даларгин 0,0001% 0,2 мг/кг), антиоксидантной (вит. "Е" 30% 5 мг/кг). На этапе оперативного доступа профузное кровотечение из сосудов ножки параженной почки. Общий объем кровопотери в течении 1,5 часов (время остановки кровотечения) - около 2100 мл, что составило 39% ОЦК.
Интраоперационное восполнение кровопотери: эритроцитарная масса - 500 мл, СЗП - 720 мл, перфторан - 600 мл, рефортан - 750 мл, раствор Рингера - 800 мл, полиглюкин - 400 мл, физиологический раствор - 200 мл, р-р глюкоза 5% - 300 мл - общий объем инфузированных растворов составил 4270 мл.
Интраоперационный мониторинг включал в себя контроль уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, SaО2 (диаграмма 1).
Диаграмма 1. Динамика интраоперационного клинико-лабораторного мониторинга
Таким образом, в данном клиническом наблюдении, использование в схеме возмещения острой интраоперационной кровопотери Перфторана, несмотря на массивную кровопотерю позволило, благодаря протезированию кислородотранспортной функции сохранить уровень SpO2 на достаточном уровне и не допустить развития гипоксии тканей.
Выводы:
1. Использование Перфторана в условиях контролируемой интраоперационной кровопотери и возможности ведения пациента на смеси, обогащенной кислородом, является патогенетически обоснованной альтернативой применению препаратов крови и еe заменителей.
2. Применение эмульсии Перфторана позволяет минимизировать расход, а в некоторых случаях - отказаться от использования донорской крови и ее компонентов, что ведeт к уменьшению числа осложнений, связанных с трансфузией и риска инфицирования.
3. Осложнений при применении перфторана не отмечено.
Список литературы
1.Перфторан в интенсивной терапии критических состояний: Метод. рекомендации/ Под ред. проф. Л.В. Усенко, Е.Н. Клигуненко. - Днепропетровск, 1999. - 56 с.
2.Перфторуглероды в биологии и медицине. Перфторуглеродные эмульсии (ПФУЭ) в хирургии/ Л.В. Усенко, Е.Н. Клигуненко, А.А. Криштофор, А.В. Царев//Провизор. - 2000. - ? l4. - С. 23-26.
3.Иваницкий Г.Р., Белоярцев Ф.Ф. О развитии фундаментальных и прикладных исследований в СССР по проблеме "Перфторуглероды в биологии и медицине" // Медико-биологические аспекты применения эмульсий перфторуглеродов. Пущине: ОНТИ НЦБИ АН СССР, 1983. С. 7-38.
4.Воробьев С.И., Кутышенко В.П., Склифас А.Н. и др. Комплементактивирующее действие перфторуглеродных эмульсий // Биосовместимость. 1995. Т. 3. ? 1-2. С. 51 -62.
5.Кокоз Ю.М., Кобринский Е.М., Фрейдин Е.М. и др. Действие газопереносящей эмульсии перфторуглеродов на миокард (ионный транспорт, сократительная активность и чувствительность к медиаторам) // ДАН. 1983. Т. 270. ? 2. С. 459-462.
6.Воробьев С.И., Иваницкий Г.Р., Ладилов Ю.В. и др. Модификация мембран клеток перфторуглеродами как возможный механизм уменьшения степени ишемического повреждения миокарда // ДАН. 1988. Т. 299. ? 2. С. 228-230.
7.Иваницкий Г.Р., Воробьев С.И. Образование подвижных структур в кровотоке - основа функционирования перфторуглеродной "искусственной крови" // Биофизика. 1996. Т. 41. ? 1. С. 178-190.
8.Мороз В.В., Крылов Л.Н., Иваницкий Г.Р. и др. Применение перфторана в клинической медицине // Анестезиол. и реаниматол. 1995. ? 6. С. 12-17.
