Методология оценки эффективности реабилитационных программ у больных бронхиальной астмой

За последние 15 лет произошли существенные изменения в понимании сущности бронхиальной астмы (БА), методов ее диагностики и лечения. Повышение качества диагностики явилось основной причиной роста распространенности БА в последние годы, а улучшение качества лечения - основной причиной снижения числа тяжелых и жизнеугрожающих обострений заболевания. Этому способствовало внедрение в практику отечественного здравоохранения с середины 90-х годов международной программы GINA, а также Федеральной программы по БА. В 2002 году вышла в свет новая версия доклада рабочей группы GINA - Глобальной инициативы по БА, которая явилась обновлением доклада рабочей группы Национального института сердца, легких и крови совместно с ВОЗ 1995 года. Важнейшим отличием новой версии GINA явилось изложение всех сведений на основе принципов доказательной медицины. Методы физиотерапии, как и другие "альтернативные" виды лечения, не вошли в лечебные программы, предложенные GINA. Данное обстоятельство связано с тем, что эффективность таких лечебных воздействий не подтверждена контролируемыми клиническими исследованиями, а механизмы их лечебного действия остаются достаточно неясными [5].
Внедрение программ базисной медикаментозной терапии БА позволило большинству пациентов, страдающих этим заболеванием, вести нормальный активный образ жизни. В тоже время проблему лечения БА нельзя считать решенной, что связано с целым рядом причин. До настоящего времени недостаточно изучены механизмы воспаления дыхательных путей и связанное с воспалительным процессом ремоделирование бронхов. В большинстве случаев невозможно устранить внутренние и внешние факторы риска, обуславливающие предрасположенность к развитию БА, приводящие к ее возникновению и способствующие возникновению обострений и/или длительному сохранению симптомов. Несмотря на доказанную эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов при БА, значительной проблемой является низкий комплайнс, т.е. приверженность больных следовать предписанной терапии. Показано, что лишь около 40% всех больных БА добросовестно выполняют назначения врача [20]. Одной из причин низкого комплайнса в России являются также социально-экономические проблемы. Кроме того, недостаточно изучены побочные эффекты длительной поддерживающей медикаментозной терапии БА, в том числе влияние "медикаментозного плена" на психоэмоциональную сферу больных. Перечисленные проблемы являются поводом к проведению дальнейших исследований, в том числе оценки клинической эффективности программ реабилитации больных БА. При этом немаловажная роль принадлежит изучению механизмов лечебного действия и клинической эффективности различных физических факторов, традиционно широко и, к сожалению, бесконтрольно применяющихся при БА.
Определение клинической эффективности методов физиотерапии у больных БА в соответствии с требованиями доказательной медицины (evidence-based medicine) может представлять определенные сложности. Не случайно в мета-анализе Cochrane Library [14] посвященному оценке эффективности спелеотерапии при лечении хронической БА были отобраны лишь единичные исследования, отвечающие методическим требованиям. При этом анализ результатов исследований не позволил сделать вывод о доказанной эффективности одного из старейших лечебных методов спелеотерапии при БА. Данное обстоятельство в первую очередь сопряжено с известными трудностями в организации проведения плацебо-контролируемых исследований [18]. Сдерживающим моментом к внедрению немедикаментозных методов лечения БА является прессинг фармацевтических фирм и недостаточное финансирование этого направления научных исследований. Однако перечисленные сложности не могут быть серьезными аргументами для некорректного планирования и проведения исследований.
Важнейшей причиной легковесного отношения к физиотерапии является нередкое представление результатов исследований ее эффективности в отрыве от традиционной медикаментозной терапии. Однако главная причина - отсутствие серьезных мультицентровых рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, как наиболее доказательных и объективных способов оценки эффективности лечебного воздействия. В этой связи на сегодняшний день актуальной задачей является приведение методологической базы отечественной медицинской науки в соответствие современным международным стандартам получения научно-обоснованных, доказательных результатов исследований. Использование результатов некорректно спланированных и проведенных исследований имеет массу неблагоприятных последствий: происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на преодоление более важных проблем; после их публикации дальнейшие исследования направляются в неправильное русло; применение неверных результатов исследований в медицинской практике может нанести вред пациентам и приводит к неэффективному использованию финансовых ресурсов [8].
При планировании исследований эффективности реабилитационных программ и, в частности, методов физиотерапии у больных БА важнейшей задачей является отбор групп пациентов, у которых адекватная базисная медикаментозная терапия не позволяет достичь целей лечения (контроль БА) и ее проведение сопряжено с высоким риском нежелательных эффектов. В остальных случаях применение дополнительных лечебных воздействий у больных БА представляется нецелесообразным. Второй важной задачей является отбор наиболее эффективных методов физиотерапии, воздействующих на основные патогенетические механизмы заболевания и позволяющие оптимизировать медикаментозную терапию.

Цель данной публикации - представить методологические основы оценки эффективности физических факторов, как важнейшего компонента реабилитационных программ, в комплексном лечении больных БА. Безусловно, представляемая схема формализованной истории болезни и обследования больного БА в каждом конкретном случае должна быть дополнена дополнительными исследованиями, позволяющими верифицировать предполагаемые механизмы лечебного действия изучаемого физического фактора.
В блоке формализованной истории болезни, посвященному формулировке диагноза БА с указанием ее формы (МКБ-10), степени тяжести (GINA, 2002) и фазы течения, а также сопутствующих заболеваний представляется целесообразным внесение данных о наличии ХОБЛ (анамнестические данные о наличии необратимого ограничения воздушного потока) и, в случае если пациент поступил с обострением заболевания, тяжести обострения БА (в соответствии с GINA, 2002) и темпах его развития. Обязательными для включения в блок "анамнез" являются сведения о длительности основного заболевания, возрасте начала приступов, чувствительности к аллергенам (следует соотнести результаты аллергологического обследования с клиническими данными), чувствительности к неспецифическим факторам, триггерах обострений, наследственности, перенесенных заболеваниях и курении (с указанием индекса табакокурения).
Нам представляется крайне важным подробное описание характера предшествующей терапии БА в блоке "анамнез", как наиболее значимого фактора, определяющего течение БА, сохранение симптомов заболевания и риск возникновения обострений. На первом этапе следует оценить адекватность базисной терапии тяжести течения БА. Характеристика базисной терапии может быть зашифрована следующим образом: 1 - отсутствие базисной терапии, 2 - нерегулярная терапия, 3 - недостаточная доза ингаляционных стероидов и 4 - адекватная терапия. В последующем следует указать использующиеся лекарственные препараты, их дозировки, а также наличие стероидозависимости и стероидорезистентности. Все это позволит в последующем провести сравнительную оценку в соответствующих подгруппах больных БА, а также использовать полученные данные в многомерных методах статистического анализа. Поскольку суточная потребность в короткодействующих бронхолитиках (сальбутамол, беротек и пр.) является наиболее точным маркером правильного лечения БА и ее тяжести, эти данные также должны быть обязательно приведены. В случае если пациент поступил на лечение с обострением БА следует указать факт передозировки b2-агонистов на догоспитальном этапе и наличие резистентности к ним. В формализованной истории болезни все эти данные также можно зашифровать в баллах.
В блоке формализованной истории болезни, посвященном используемым методам лечения, рационально выделить два раздела: исследуемый метод физиотерапии с указанием дозировки действующего фактора, длительности/кратности процедур и общего количества процедур, а также раздел, посвященный характеристике сопутствующей медикаментозной терапии. У пациентов, поступивших на лечение с неадекватной поддерживающей терапией (или без нее) следует провести соответствующую коррекцию. По нашим данным больных получающих неадекватную тяжести БА медикаментозную терапию включать в исследование вообще нецелесообразно, поскольку в этих условиях невозможно ожидать и верифицировать лечебные эффекты физических факторов [9]. Исключением могут быть лишь случаи легкого интермиттирующего течения БА. В идеале пациенты опытной и контрольной (плацебо) групп должны получать поддерживающую лекарственную терапию одними и теми же лекарственными препаратами. Однако это условие на практике трудновыполнимо. Следует помнить, что эффективность существующих на сегодняшний день ингаляционных стероидов разных поколений в эквивалентных дозах сравнима [22]. В этой связи целесообразно указать дозировки этих лекарственных препаратов в пересчете на бекламетазона дипропионат (см. табл. 1).
Золотым стандартом терапии персистирующих форм БА в настоящее время считается комбинация ингаляционных стероидов с b2-агонистами длительного действия [5]. Это позволяет в значительной степени улучшить контроль БА, а также снизить поддерживающую дозу ингаляционных стероидов. Группы пациентов, получающих такую терапию, должны быть включены в статистический анализ отдельно. Отдельному статистическому анализу должны быть подвержены также пациенты, получающие системные стероиды. Важнейшим критерием эффективности лечения БА является снижение потребности в использовании ингаляторов "неотложной помощи". Количество ингаляций короткодействующего b2-агониста, применяемого в режиме "по требованию", следует оценивать в абсолютных значениях: ингаляций в сутки (неделю).
Для оценки выраженности симптомов заболевания в клинической практике нередко используются визуальные аналоговые шкалы (например, выраженность симптома в баллах от 0 до 10). Для оценки наиболее значимых симптомов БА мы предлагаем следующую бальную шкалу (табл. 2). Безусловно, уложить все разнообразие клинических проявлений БА в единую шкалу не представляется возможным. Однако такое представление клинических данных позволяет количественно оценить эффективность лечения и провести статистический анализ. Большие трудности может вызвать интерпретация клинических признаков гипер- и дискринии (отделение, количество и характер мокроты). Уменьшение количества мокроты может отражать как положительную, так и отрицательную динамику течения БА. Увеличение гнойности мокроты может свидетельствовать как об улучшении дренажной функции легких, так и ухудшении состояния в связи с присоединением (активацией) бактериальной инфекции. Уменьшение одышки в большинстве случаев свидетельствует о положительной динамике, однако при тяжелых обострениях БА уменьшение ощущения одышки может свидетельствовать об утомлении дыхательной мускулатуры. В конечном итоге любую динамику симптомов БА следует соотносить с общим состоянием больного, данными аускультации и функциональных исследований.
Следует помнить о высокой вариабельность симптомов БА и их большом разнообразии у разных пациентов. Результаты физикального обследования респираторной системы могут не выявить патологии, а наиболее частой находкой являются сухие хрипы при аускультации. Опыт практической работы показывает, что некоторые больные БА могут иметь нормальную аускультативную картину при значительной бронхиальной обструкции. В тоже время у некоторых пациентов с минимальными обструктивными нарушениями по данным функционального исследования выявляются обильные, генерализованные сухие хрипы. Следует также учитывать использовал или нет пациент бронхолитики перед аускультацией. Детальная оценка динамики аускультативной картины имеет огромное значение для оценки эффективности методов физиотерапии, воздействующих на гипер- и дискринический компонент обструктивного синдрома. Следует описать симметричность аускультативной картины, проведение дыхания на "периферию", детализировать локализацию и тональность сухих хрипов (свистящие, жужжащие) и соотнести эти данные с динамикой дренажной функции бронхов (отделение, количество и характер мокроты).
Наиболее точную и объективную оценку тяжести клинических проявлений БА и ее динамики в процессе лечения дают результаты функциональных исследований. Достаточным минимумом для мониторирования состояния больных БА являются измерение пиковой скорости форсированного выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметров, оценка параметров петли "поток-объем" и измерение сатурации О2. Пикфлоуметрия является наиболее простым и доступным методом мониторирования бронхиальной проходимости, а измерение сатурации О2 требуется при лечении обострений БА и в случаях выраженной бронхиальной обструкции.
При проведении исследования больные БА должны проводить ежедневное измерение ПСВ с записью результатов в дневники наблюдений. Наибольшую диагностическую ценность представляют значения ПСВ в ранние утренние часы (при пробуждении) и в периоды усиления респираторной симптоматики. Как правило, это минимальные значения ПСВ за сутки. Важно также отмечать в дневнике результаты пикфлоуметрии после ингаляции бронхолитика и в периоды отсутствия респираторных симптомов (максимальные значения ПСВ). В процессе лечения также следует измерять ПСВ до и после процедуры физиотерапии. Это позволит верифицировать возможное непосредственное влияние исследуемого лечебного фактора на проходимость бронхов. Результаты пикфлоуметрии представляются в формализованной истории болезни в абсолютных значениях (л/мин) и в процентах к должному или лучшему индивидуальному показателю. Последний способ наиболее предпочтителен. При отсутствии соответствующих данных расчет должного значения ПСВ следует провести в соответствии с прилагаемой к пикфлоуметру таблицей должных значений. При представлении результатов мониторирования ПСВ в процессе лечения целесообразно использовать систему зон [5]: "зеленая" - более 80% от должного или лучшего индивидуального значения, "желтая" - 79%>ПСВ>60% и "красная" - ПСВ менее 59%. У больных БА высокую информативность несет суточная вариабельность ПСВ, рассчитываемая по формуле:

Снижение суточной вариабельности ПСВ в процессе лечения отражает уменьшение гиперреактивности дыхательных путей, что косвенно может свидетельствовать об уменьшении выраженности воспалительного процесса в бронхах. В процессе статистического анализа и при представлении данных достаточно использовать средние значения ПСВ за сутки [(ПСВmax + ПСВ min)/2] и значения суточной вариабельности показателя.
При оценке бронхиальной проходимости путем регистрации кривой "поток-объем" форсированного выдоха большое значение имеет точное соблюдение методики исследования [7, 10]. Для анализа и представления результатов достаточно использовать следующие параметры: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), мгновенные объемные скорости после выдоха 25, 50, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС25-75), а также общее время совершения маневра ФЖЕЛ (Твыд). Результаты исследований могут быть представлены в % от должной величины с указанием системы должных величин, которая была использована [6, 10]. В случаях выраженной бронхиальной обструкции целесообразно приводить данные в абсолютных единицах: л, л/с.
Оценку динамики показателей петли "поток-объем" в процессе лечения наиболее корректно проводить в % должной величины:

где DОФВ1 - изменение ОФВ1 в результате лечения, ОФВ1исх. - значения показателя до лечения, ОФВ1послелеч. - значения показателя после лечения и ОФВ1долж. - его должные значения.
Для определения выраженности бронхоспазма, степени его участия в генезе обструктивного синдрома и оценки обратимости обструкции дыхательных путей следует проводить бронхолитические пробы по крайней мере до и после курса лечения. Выраженность бронхоспазма у больных БА, косвенно отражает степень гиперреактивности дыхательных путей. Для стандартизации бронхолитических проб следует применять b2-агонист в одинаковой дозе и повторным исследованием через 15-20 мин. Как правило, используют ингаляцию 400 мкг (4 доз) сальбутамола через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером. Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, большинство официальных документов по этому вопросу рекомендуют способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1:

где DОФВ1долж. - абсолютный прирост ОФВ1 (%) при проведении бронхолитической пробы, выраженный в процентах к должному.
Основным преимуществом этого индекса обратимости является минимальная зависимость от исходных параметров, что позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных у больных с различными исходными нарушениями бронхиальной проходимости. Помимо показателя ОФВ1 мы считаем целесообразным включать в анализ бронхолитической пробы динамику ФЖЕЛ и СОС25-75.
Более точное представление о степени гиперреактивности и гипрерчувствительности дыхательных путей у больных БА можно получить с помощью провокационных проб (бронхоконстрикторных тестов). Однако проведение таких тестов сопряжено с риском тяжелых бронхоспастических реакций, ухудшения течения БА и имеет ряд противопоказаний, существенно ограничивающих их использование в клинической практике: наличие выраженных нарушений проходимости дыхательных путей (ОФВ1 менее 70% "должной" величины), острые респираторные инфекции в течение последних двух недель, обострение и нестабильное течение БА [7]. В качестве бронхоконстрикторных раздражителей используют фармакологические препараты (гистамин, метахолин, ацетилхолин), дозированную физическую нагрузку, реже холодный воздух, аллергены и профессиональные сенсибилизаторы. Альтернативно метахолину и гистамину возможно использование ингаляций гипертонического раствора хлорида натрия [19]. Количественная оценка провокационных проб проводится аналогично расчету бронходилатационных тестов, а при использовании формакологических препаратов путем многократных ингаляций - оценивается пороговая доза ингалированного вещества, при которой достигается снижение ОФВ1 на 20% от исходного уровня (ПД20).
При интерпретации изменений функциональных показателей после процедуры или в результате лечения важно их соотнести с диапазонами воспроизводимости и повторяемости этих показателей [6]. Так в результате статистического анализа на большой выборке пациентов может быть выявлено значимое увеличение ОФВ1 в среднем на 5% от должной величины. Однако такие даже статистически значимые изменения не имеют клинического значения, поскольку не превышают диапазон повторяемости показателя (< 6,45%). При интерпретации динамики ПСВ и ОФВ1 следует помнить, что воспроизводимость ПСВ (8,8% должной величины) значительно хуже, чем воспроизводимость ОФВ1 (4,6% должной). ПСВ в значительной мере зависит от мышечного усилия пациента и менее точно отражает сопротивление дыхательных путей. В абсолютных единицах границы воспроизводимости ПСВ в зависимости от его должных значений могут составлять от 26 до 53 л/мин.
Из лабораторных методов диагностическую ценность у больных БА представляют результаты общеклинического исследования мокроты. В формализованную историю болезни должны быть включены результаты макроскопического (в баллах, см. табл. 2) и микроскопического исследований мокроты. В статистический анализ включаются такие результаты микроскопии, как количество лейкоцитов (в поле зрения) и, после окраски по Романовскому, процентное содержание эозинофилов и их абсолютное количество (в поле зрения). В клинической практике нередко сложно получить мокроту для анализа у больных БА. В этой связи могут применяться методы получения индуцированной мокроты с помощью ингаляций растворов хлорида натрия через ультразвуковой ингалятор [1], а также исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Уровень эозинофилии крови и мокроты отражает тяжесть течения БА и имеет корреляционную зависимость от выраженности обструктивных нарушений [2]. Однако следует помнить, что у больных БА, получающих ингаляционные и/или системные глюкокортикостероиды зачастую не выявляется эозинофилия периферической крови и мокроты.
При исследовании эффективности физических методов лечения, воздействующих на дренажную функцию бронхов диагностическое значение имеют микробиологическое исследование и исследование реологических свойств мокроты. Существует методика определения времени релаксации сгустка мокроты [4].
Использование биохимических "острофазовых" показателей для верификации активности воспалительного процесса в бронхах у больных БА, получающих базисную терапию, представляется неинформативным. Для оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях у больных БА существует неинвазивный и высоко информативный метод исследования конденсата выдыхаемого воздуха [3]. Его применение для оценки эффективности физиотерапии может ограничиваться только отсутствием технической возможности. Наиболее информативными показателями для мониторирования активности воспалительного процесса у больных БА являются концентрация окиси азота [12], перекиси водорода [13] и нитротирозина [17].
При оценке эффективности методов физиотерапии, предполагаемый механизм лечебного действия которых направлен на коррекцию надпочечниковой недостаточности у больных БА, рационально включение в программу обследования соответствующих диагностических тестов. Достаточным минимумом для оценки кортизолобразующей функции надпочечников у больных БА является изучение уровня базального кортизола в плазме и после стимуляции АКТГ, а также его суточная экскреция с мочой.
Многие методы физиотерапии БА являются реабилитационными, и их применение преследует цель удлинить ремиссию заболевания и улучшить качество жизни пациентов. В таких случаях актуально включать в программы обследования больных БА методики по оценке качества жизни. При оценке БА применяются шкалы оценки общего состояния здоровья, такие как Sickness Impact Profile, включающая 136 пунктов [15]. Также предлагается компромисс между длинными вопросниками и более сжатыми инструментами определения здоровья. В настоящее время у больных БА широко применяются и считаются надежными вопросник Nottingham Health Profile, включающий 45 пунктов, и SF-36 (Measures of Sickness short-form general health survey). Вопросник общего состояния здоровья SF-36 состоит из 36 пунктов, отобранных для того, чтобы представить восемь основных показателей состояния здоровья (физическое, социальное и функциональное; психическое здоровье; ощущение здоровья; энергичность/слабость; боль; общее самочувствие) [21]. Исследование с использованием вопросника SF-36 с участием пациентов с БА разной степени тяжести показало, что большинство ответов на вопросы коррелировало с тяжестью БА [16]. Специальный шаблон для регистрации данных The Tayside Asthma Assessement Stamp (для медицинских записей пациентов) может применяться в рутинной практике для фиксирования утренних, дневных и вечерних симптомов, скорости выдоха, соблюдения правил использования ингаляторов, потерянных из-за БА дней для работы, школы или игры. Электронная версия данного шаблона представлена в Интернете (http://www.srs.org.uk).
Выбор метода статистического анализа определяется типом анализируемых данных (количественные или качественные), количеством анализируемых признаков, числом сопоставляемых групп, зависимостью или независимостью выборок, видом распределения признаков и рядом других факторов. Следует отметить, что в большинстве исследований неправомерно часто используется t-критерий Стьюдента. Применение этого метода допустимо лишь при наличии следующих условий. Во-первых, t-тест используется только для сравнения количественных признаков, но не качественных. Во-вторых, t-тест (равно как и все другие параметрические методы) может быть использован только для сравнения групп с нормальным распределением. То есть, перед его использованием необходимо с помощью ряда тестов (Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и др.) удостовериться в нормальности распределения в группах. В-третьих, его правомерно использовать при равенстве дисперсий в выборках, то есть когда разброс данных в выборках примерно одинаков. Наконец, в-четвертых, t-тест предназначен для сравнения двух групп и не может использоваться для попарного сравнения трех групп и более [8, 11]. Достаточно жесткие ограничение в последние десятилетия делают все более популярным использование непараметрических тестов. Эти тесты лишь немногим уступают по мощности параметрическим, но не требуют какого-либо типа распределения. Для статистической обработки динамики клинических симптомов БА, представленных в баллах, безусловно, следует использовать непараметрические методы анализа.
В зарубежных публикациях полученные в результате исследований данные наиболее часто представляются в форме Mean+SD, где Mean - среднее, SD - стандартное (среднее квадратическое) отклонение. Такое представление наиболее адекватно показывает разброс показателей в выборке относительно среднего значения. Часто используемое в отечественной литературе описание "M+m" (M = Mean, m = SE - стандартная ошибка среднего) не позволяет оценить однородность выборки, поскольку эта ошибка (SE) характеризует само среднее арифметическое (Mean), но никак не разброс показателей в выборке. Важно также учитывать, что среднее арифметическое адекватно характеризует выборку только в случае распределения близкого к нормальному. По данным Ребровой О.Ю. (2002) нормальное распределение количественных признаков в медицинских исследованиях встречается лишь в 20% [8]. Особенно низка вероятность того, что нормальному распределению будут подчиняться показатели в малых выборках. Для описания распределений, не являющихся нормальными, а также при использовании порядковых данных рекомендуется использовать медиану (Me) и интерквартальный размах в виде 25 и 75 процентилией [8, 11]. В настоящее время в зарубежной научной медицинской литературе все большее распространение получает представление результатов исследований с использованием доверительного интервала. В случае корректности использования среднего для представления результатов статистического анализа выборки данные могут быть представлены как Mean + SE*t95 (t95 - значение критерия Стьюдента для числа степеней свободы в группе), что соответствует 95%-ному доверительному интервалу для среднего.
Следует учитывать многофакторный характер воздействия на результаты комплексного лечения больных БА. Для количественной оценки влияния основных лечебных факторов (медикаментозная терапия и исследуемый метод физиотерапии) на динамику показателей, характеризующих эффективность терапии, рационально применение дисперсионного анализа [9]. Для выполнения условий полного факторного эксперимента следует сформировать 4 группы: 1- воздействие физического метода наряду с медикаментозной терапией, 2- плацебо с медикаментозной терапией, 3- физический метод без медикаментозной терапии и 4- плацебо без медикаментозной терапии. Для формирования последних двух групп требуется дополнительное включение в исследование больных БА, которые не получали базисную терапию. Важные условия корректного проведения анализа - стандартизация медикаментозной терапии в группах и сравнимость пациентов в них по возрасту, полу, степени тяжести и форме БА. На втором этапе анализа (ковариационный анализ) возможна оценка влияния на результативность лечения сопутствующих количественных факторов (ковариат): длительность анамнеза, выраженность отдельных симптомов БА, исходная степень обструкции бронхов, суточная потребность в бронхолитиках и пр.
Применение многомерных методов статистического анализа позволяет установить относительный вклад (в %) исследуемого метода физиотерапии и медикаментозной терапии в формирование лечебных эффектов у больных БА, а также оценить эффект их взаимодействия. Высокий вклад последнего свидетельствует о потенцировании физическим фактором эффектов базисной медикаментозной терапии. Все это позволит определить роль и место изучаемого лечебного фактора в комплексной терапии БА и уточнить механизмы его лечебного действия.
Таким образом, изучение клинической эффективности реабилитационных программ и, в частности, физических методов лечения у больных БА нельзя проводить в отрыве от схем базисной медикаментозной терапии, рекомендуемых нормативными документами. Многофакторный характер лечебного воздействия вносит трудности в интерпретацию результатов комплексного лечения. Использование приведенной программы обследования больных БА и корректных методов статистического анализа позволяет выявить клиническую эффективность методов физиотерапии. Для определения лечебных эффектов и уточнения механизмов лечебного действия физического фактора в каждом конкретном случае могут применяться дополнительные диагностические методики, позволяющие их верифицировать.

Таблица 1. Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикостероидов [5]

?

Препарат	Низкая доза	Средняя доза	Высокая доза
Взрослые
Беклометазона дипропионат Будесонид Флунизолид Флютиказон Триамцинолона ацетонид	200-500 200-400 500-1000 100-250 400-1000	500-1000 400-800 1000-2000 250-500 1000-2000	>1000 >800 >2000 >500 >2000
Дети
Беклометазона дипропионат Будесонид Флунизолид Флютиказон Триамцинолона ацетонид	100-400 100-200 500-750 100-200 400-800	400-800 200-400 1000-1250 200-500 800-1200	>800 >400 >1250 >500 >1200

Примечания.

Самым важным при определении адекватного режима дозирования является суждение врача об ответе пациента на тера-пию. Клиницист должен мониторировать реакцию больного по нескольким клиническим параметрам и соответствующим образом корректировать дозу. Принцип поэтапного подхода к терапии подразумевает, что после достижения контроля БА дозу препаратов следует осторожно снижать до минимально необходимой для поддержания контроля, уменьшая тем са-мым возможность нежелательных эффектов.

Некоторые дозы могут выходить за пределы указанных в инст-рукции к применению препарата.

Дозы, которые подаются с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов, выражаются в коли-честве препарата, проходящего через клапан. Не весь этот препарат попадает в организм больного. Дозы для порошковых ингаляторов выра-жены в количестве препарата после активации.

Таблица 2. Основные клинические показатели больных бронхиальной астмой в баллах:

?

Дневные симптомы БА	0- отсутствуют 1- в течение короткого промежутка времени; 2- в течение 2-3 коротких промежутков времени; 3- большую часть дня, но не нарушающие дневную активность; 4- большую часть дня, нарушающие дневную активность; 5- неприрывное удушье.
Ночные симптомы БА	0- отсутствуют; 1- при пробуждении, но не вызывающие раннего пробуждения; 2- вызывают пробуждение среди ночи или раннее пробуждение; 3- вызывают пробуждение 2 и более раз; 4- сильно нарушают сон; 5- отсутствие сна - удушье.
Кашель	0- нет; 1- незначительный, не доставляет беспокойства; 2- эпизоды сильного кашля; 3- частые эпизоды сильного приступообразного кашля; 4- непрерывный кашель.
Отделение мокроты	0- нет; 1- легко; 2- временами с затруднением; 3- неоднократно с затруднением; 4- постоянно с затруднением (требуется много кашлевых толчков); 5- нет.
Количество мокроты	0- нет; 1- отдельные плевки; 2-до 20 мл; 3- до 50 мл; 4-более 50 мл; 5- нет.
Характер мокроты	0- нет; 1- светлая; 2- желтоватая; 3- с включением сгустков; 4- желто-зеленоватая
Одышка	0- нет; 1- при значительной физической нагрузке (подъем по лестнице); 2- при небольшой нагрузке (ускорение обычной ходьбы); 3- при минимальной нагрузке; 4- в покое, усиливается при разговоре; 5- удушье, вынужденное положение.
Хрипы	0- нет; 1- при форсированном дыхании; 2- единичные, локализованные; 3- обильные, генерализованные; 4- мозаичное дыхание; 5- немое легкое.

Список литературы

1. Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей // Пульмонология. - 1998. - Т. 8, ? 2. - С. 81-87.


2. Анаев Э.Х., Черняев А.Л., Черняк А.В., Чучалин А.Г. Оценка обострения бронхиальной астмы и эффективности проведенного лечения с помощью корреляционного анализа // Терапевт. арх. - 1996. - Т. 68, ? 3. - С. 55-58.


3. Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. Исследование конденсата выдыхаемого воздуха в пульмонологии (обзор зарубежной литературы) // Пульмонология. - 2002. - Т.12, ? 2. - С. 57-66.


4. Базилевский А.В., Рожков А.Н., Фаустова М.Е. Реологический контроль муколитической терапии больных неспецифическими заболеваниями легких // Пульмонология. - 1992. - ? 4. - С. 17-20.


5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под. ред. А.Г. Чучалина. - М. : Атмосфера. - 2002. - 160 с.


6. Клемент Р.Ф., Лаврушин А.А., Котегов Ю.М., Тер-Погасян П.А. Инструкция по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей. - Л., 1986. - 79 с.


7. Кузнецова В.К., Аганезова Е.С., Яковлева Н.Г., Каменева М.Ю., Котегов Ю.М., Лаврушин А.А. Спирометрия. Унифицированная методика проведения и оценки функционального исследования механических свойств аппарата вентиляции человека: Метод. пособие для врачей. - СПб : Б.и. - 1999. - 71 с.


8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA // М. : Медиасфера. - 2002. - 312 с.


9. Середа В.П. Галоингаляционная терапия в комплексном лечении больных бронхиальной астмой : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2000. - 23 с.


10. Стандартизация легочных функциональных тестов. Отчет рабочей группы "Стандартизация тестов исследования легочной функции" Европейского Сообщества Стали и Угля. Официальный бюллетень Европейского Респираторного Общества // Пульмонология. - 1993. - Прил. - С. 6-44.


11. Фадеев В.В. Представление данных в оригинальных работах и их статистическая обработка // Проблемы эндокринологии. - 2002 - Т. 48, ? 3. - С. 47-48.


12. Xаpитонов C.А., Баpнc П.Дж., Чучалин А.Г. Выдыxаемый окcид азота: новый теcт в оценке функции легкиx // Пульмонология. - 1997. - Т. 7, ? 3. - C.7-13.


13. Antczak A., Kurmanowska Z., Kasielski M., Nowak D. Inhaled glucocorticosteroids decrease hydrogen peroxide level in expired air condensate in asthmatic patients // Respir. Med. - 2000. - Vol. 94, ? 5. - P. 416-421.


14. Beamon S., Falkenbach A., Fainburg G., Linde K. Speleotherapy for asthma (Cochrane Review) // The Cochrane Library. - 2003. - Issue 2. - ab001741.


15. Bergner M., Bobbitt R.A., Carter W.B., Gilson B.S. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure // Med. Care. - 1981. - Vol. 19, ? 8 - P. 787-805.


16. Bousquet J., Knani J., Dhivert H., Richard A., Chicoye A., Ware JE Jr., Michel F.B. Quality of life in asthma. I. Internal consistency and validity of the SF-36 questionnaire // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 149, ? 2, Pt 1. - P. 371-375.


17. Hanazawa Т., Kharitonov S.A., Barnes P.J. Increased nitrotyrosine in exhaled breath condensate of patients with asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. - Vol. 162, ? 4, Pt 1. - P. 1273-1276.


18. Lane D.J., Lane T.V. Alternative and complementary medicine for asthma // Thorax. - 1991. - Vol. 46, ? 10. - P. 787-797.


19. Makker H.K., Holgate S.T. Relation of the hypertonic saline responsiveness of the airways to exercise induced asthma symptom severity and to histamine or methacholine reactivity // Thorax. - 1993. - Vol. 48, ? 2. - Р. 142-147.


20. Schmier J.K., Leidy N.K. The complexity of treatment adherence in adults with asthma challenges and opportunities // J. Asthma. - 1998. - Vol. 35, ? 6. - P. 455- 472.


21. Stewart A.L., Hays R.D., Ware JE Jr. The MOS short-form general health survey. Reliability and validity in a patient population // Med. Care. - 1988. - Vol. 26, ? 7. - P. 724-735.


22. Webb D.R. Efficacy of inhaled beclomethasone dipropionate and budesonide in the treatment of asthma // Respir. Med. - 1998. - Vol. 92. - Suppl. B. - P. 7-14.