Лечение нейротрофических язв стоп у больных лепрой с использованием эмульсии перфторан

Одной из наиболее актуальных задач практической лепрологии является совершенствование методов медицинской реабилитации больных лепрой с инвалидизирующими осложнениями (невриты, амиотрофии, трофические язвы, остеомиелиты). В этой категории больных особое место занимают пациенты с нейротрофическими язвами. По литературным данным и по расчетам экспертов ВОЗ, частота данной патологии у больных лепрой в различных регионах мира достигает 10-50%. Из четырех миллионов инвалидов по лепре в мире у половины инвалидность обусловлена нейротрофическими нарушениями, в первую очередь, нейротрофическими язвами стопы. Как свидетельствует ретроспективный анализ, средиљ больных, наблюдавшихся за последние 30 лет в Научно-исследовательском институте по изучению лепры, нейротрофические язвы развились в 18,2% случаев.

Причиной нейротрофических язв стоп при лепре является специфическое поражение периферической нервной системы нижних конечностей. Патологические изменения развиваются, как правило, в дистальных отделах конечностей и протекают в виде мононеврита, а в более тяжелых случаях - полиневрита. Для лепрозного неврита характерно восходящее развитие. В отличие от хронических язв кожи другой этиологии (сахарный диабет, тромбофлебит, варикозная болезнь) при лепре нейротрофические язвы стоп возникают в результате развития в тканях периферических нервов нижних конечностей дистрофических изменений, вызываемых специфическим воспалительным процессом, различным в зависимости от типа лепры. Присоединяющиеся сосудистые изменения приводят к нарушению трофики тканей, в том числе и самих периферических нервов (1).

Наиболее часто при недеформированной стопе нейротрофические язвы располагаются на подошвенной поверхности в проекции костных выступов за счет максимального давления в данной области, а также незначительных повреждений кожи.

Важную роль в патогенезе нейротрофических язв играет вторичное инфицирование. Бактериологическое исследование отделяемого язв выявляет, как правило, широкий спектр патогенных микроорганизмов как аэробного, так и анаэробного характера, причем в большинстве случаев превалирует сочетанная микрофлора.

Нейротрофическими язвами стоп страдают в основном больные старших возрастных групп, чаще мужчины. Отличаясь длительным течением, нейротрофические язвы появляются, как правило, на фоне продолжительного противолепрозного лечения, характеризуются высокой резистентностью к проводимой терапии и частым развитием рецидивов. В последние годы участились случаи малигнизации язв.

Для лечения нейротрофических язв применяют разнообразные фармакотерапевтические средства (рифампициновая, доксициклиноваяљ мази (2, 3) и др.), физиотерапевтические и современные хирургические технологии (4). Важное значение имеет местное лечение нейротрофических язв с учетом стадии заболевания и особенности его течения в каждом конкретном случае. После очищения язвы, когда стихает воспаление, уменьшается экссудация, необходимо стимулировать развитие грануляции и эпителизацию. Несмотря на достигнутые за последнее время успехи в терапии лепры, добиться решения проблемы нейротрофических язв не удается, и они по-прежнему остаются серьезным препятствием на пути социальной реадаптации больных лепрой. Сроки лечения остаются длительными, результат не всегда бывает успешным, заживление происходит с образованием грубой рубцовой ткани, часто отмечаются рецидивы.

С целью совершенствования методов лечения нейротрофических язв мы изучали эффективность эмульсии перфторан. Известно, что он обладает способностью глубоко проникать в ткани с обедненной сосудистой сетью, обеспечивать хорошую оксигенацию зон со значительной гипертрофией, улучшать периферическую микроциркуляцию, восстанавливать центральную гемодинамику. Существуют данные о том, что перфторан препятствует образованию грубой рубцовой ткани (5). Имеется опыт применения эмульсии перфторан для лечения трофических язв (6,7). Авторы использовали местно марлевые повязки, пропитанные эмульсией перфоторан, которые довольно быстро высыхали, и с этого момента действие препарата прекращалось.

Под нашим наблюдением находилось 17 больных в возрасте от 53 до 72 лет с длительно (в среднем 6-7 лет) незаживающими нейротрофическими язвами стоп. Мужчин было 11 (65%), женщин 6 (35%). Больных с первичными нейротрофическими язвами - 5 (29,5%), с рецидивом язв - 12 (70,5%). Наиболее часто нейротрофические язвы локализовались в области большого пальца, свода стопы. У 3 больных с первичными язвами и у 7 с рецидивами язвы имели округло-продолговатую форму с омозолелыми краями. У 2 больных с первичнымиљ и у 5 с рецидивными нейротрофическими язвами они имели округлую форму с неровными подрытыми краями. Дно язв во всех случаях представлялиљ некротические ткани, признаки регенерации отсутствовали. Окружающая кожа была гиперемирована. Диаметр первичных язв варьировал от 0,5 см до 1см, рецидивных - от 1,5 см до
4,5 см. У 8 человек с рецидивными язвами глубина язвенного дефекта составляла 0,7 см, у 4 - 0,9 см. У больных с первичными нейротрофическими язвами глубина язвы достигала 0,2 - 0,5 см. Морфологически в биоптатах до начала лечения наблюдались явления некроза, дистрофии, гиперкератоза, дезорганизации соединительной ткани и нарушения сосудистой проницаемости. В нашем исследовании мы в первый день лечения вводили обогащенную О₂ эмульсию перфторан в дно и края язвы путем обкалывания однократно, затем - местно один раз в сутки в течение месяца в виде мази, изготавливаемойљ по оригинальной композиции непосредственно перед применением.

На 3-и сутки применения эмульсии перфторан у 10 человек было выявлено частичное очищение язв от гнойного содержимого, полное очищение наступило через 8 дней лечения. У 7 больных язвы полностью очистились от гноя через 12 дней. Гиперемия кожи у всех больных уменьшилась с ярко-красного до розового цвета за 10 дней, признаки периферической эпителизации появились на 14-е сутки. В процессе лечения перфтораном у 12 (71%) больных язвы полностью зажили: у одного больного за 15 дней, у семи - за 20, у четырех - за 25 дней. На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика гистологической картины: уменьшились участки некроза, дистрофии эпидермиса и соединительной ткани, снизилась воспалительная инфильтрация, исчезли явления гиперкератоза, уменьшился акантоз.

Показателен случай больного М., 66 лет, у которого на протяжении 8 лет на подошвенной поверхности стопы имелась трофическая язва продолговатой формы (с омозолелыми возвышающимися краями, с мягким неровным дном, покрытым обильным гнойным отделяемым, размером 5,8 х 3.2 см), практически не поддававшаяся лечению другими средствами. На фоне проводимого лечения язва на 3-и сутки начала очищаться от гнойного содержимого, полностью очистилась на 6-е сутки. На 8-е сутки образовались единичные участки грануляций, признаки периферической эпителизации появились на 10-й день. Заживление язвы произошло в течение 20 суток. В течение 6 месяцев наблюдения рецидива язвы не отмечено.

У больной Х., 72 лет, нейротрофическая язва на подошвенной поверхности в области большого пальца левой стопы ( диаметром 2,5 см, округлой формы с неровными, подрытыми краями, ярко-красного цвета, дном, выполненным серозно-гнойным отделяемым) упорно существовала, несмотря на лечение в течение более 5 лет. После применения эмульсии перфторан снижение интенсивности гиперемии до ярко-розового цвета и уменьшение гнойного содержимого были отмечены на 2-е сутки. На 8 сутки дно язвы полностью очистилось. Эпителизация язвы началась на 9-е сутки. Полное заживление язвенного дефекта произошло в течение 15 суток. После лечения прошел год. Рецидива язвы не отмечено.

Полученные данные свидетельствуют о том, что эмульсия перфторан повышает регенераторную активность тканей,љ способствующую заживлению язв. Побочных явлений при лечении не отмечено. Это выгодно отличает перфторан от других местных средств, применение которых нередко сопровождается тяжелыми аллергическими реакциями, дерматитами, экземой. Основной причиной этих осложнений является раздражение кожи раневым отделяемым, сенсибилизация организма. Наряду с этим местные кожные реакции чреваты присоединением суперинфекций, среди которых есть трудно поддающиеся лечению грибковые поражения кожи и рожистые воспаления. Они поддерживают отек, воспаление, и заживление язвы становится проблематичным.

Использование эмульсии перфторан для лечения нейротрофических язв у больных лепрой позволяет сократить сроки лечения, добиться заживления язв, не поддающихся терапии другими методами, улучшает качество жизни пациентов, способствует повышению их социальной активности. Все это свидетельствует о перспективности предлагаемого метода.

  Литература:

  1. Ющенко А.А. Лепра // Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей в 2-х томах 2-е изд. перераб. и дополн., т.1 / Под ред. Ю.К.Скрипкина, В.Н. Мордовцева, М.,:Медицина, 1999, с. 345-390.
  2. А.с.СССР пат РФ 1196001 Средство для лечения трофических язв у больных лепрой / В.С. Брагина, А.А. Ющенко // Открытия, изобретения. 1985, ї45, с.16-16.
  3. Патент РФ ї2095065. Средство для лечения трофических язв и ожогов у больных лепрой / Е.И. Шац, А.А. Ющенко //Изобретения. 1997, ї31, с.268.
  4. Современные методы профилактики и лечения нейротрофических язв у больны лепрой: Пособие для врачей / сост. Е.И. Шац. Астрахань, 2000, 26 с.
  5. Перфторан кровезаменитель с газотранспортной функцией: Инструкция для врачей. / сост. Б.А. Барышев. СПб., 2001, 24 с.
  6. А.П. Осипов, М.В. Гусенко Сравнительная оценка эффективности препаратов перфтордекалин и перфторан при лечении ожогов и ран // Перфтороорганические соединения в биологии и медицине., Пущино, 1999, с. 150-152.
  7. Е.Н. Клигуненко, Е.Ю. Сорокина, В.И. Рожко, Н.Н. Никитченко Местное применение перфторана в комплексном лечении длительно заживающих ран // Перфтороорганические соединения в биологии и медицине., Пущино, 1999, с. 147 - 150.


Список литературы

1. Ющенко А.А. Лепра // Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей в 2-х томах 2-е изд. перераб. и дополн., т.1 / Под ред. Ю.К.Скрипкина, В.Н. Мордовцева, М.,:Медицина, 1999, с. 345-390.


2. А.с.СССР пат РФ 1196001 Средство для лечения трофических язв у больных лепрой / В.С. Брагина, А.А. Ющенко // Открытия, изобретения. 1985, ї45, с.16-16.


3. Патент РФ ї2095065. Средство для лечения трофических язв и ожогов у больных лепрой / Е.И. Шац, А.А. Ющенко //Изобретения. 1997, ї31, с.268.


4. Современные методы профилактики и лечения нейротрофических язв у больны лепрой: Пособие для врачей / сост. Е.И. Шац. Астрахань, 2000, 26 с.


5. Перфторан кровезаменитель с газотранспортной функцией: Инструкция для врачей. / сост. Б.А. Барышев. СПб., 2001, 24 с.


6. А.П. Осипов, М.В. Гусенко Сравнительная оценка эффективности препаратов перфтордекалин и перфторан при лечении ожогов и ран // Перфтороорганические соединения в биологии и медицине., Пущино, 1999, с. 150-152.


7. Е.Н. Клигуненко, Е.Ю. Сорокина, В.И. Рожко, Н.Н. Никитченко Местное применение перфторана в комплексном лечении длительно заживающих ран // Перфтороорганические соединения в биологии и медицине., Пущино, 1999, с. 147 - 150.