Применение препарата перфторан в системе мероприятий по поддержанию жизнеспособности аутотрансплантатов при обширных онкологических операциях с микрохирургической техникой

Внедрение в онкохирургию реконструктивно-пластических операций с микрохирургической техникой расширило возможности помощи онкологическим больным, особенно в случаях обширных местно-распространенных опухолей на голове, шее, конечностях. Главными факторами, обеспечивающими успех таких операций, являются профилактика тромбоза микрососудистых анастомозов, поддержание адекватной микроциркуляции и оксигенации комплексов пересаженных аутотканей. По данным специальной литературы методы анестезиологического обеспечения операций с микрохирургической техникой у неонкологических пациентов, в частности, при реплантации сегментов конечностей, достаточно надежно обеспечивают приживление аутотрансплантатов. Микрохирургические операции в онкологии имеют ряд особенностей. Онкологические больные, тем более пациенты с обширными местно-распространенными опухолями, характеризуются серьезными нарушениями гомеостаза, обусловленными раковой интоксикацией и последствиями предоперационного противоопухолевого химиолучевого лечения (нарушение иммунитета, метаболизма, гиперкоагуляция и др.). Химиолучевое лечение, кроме общего токсического воздействия на организм, приводит к неблагоприятным изменениям местных тканей (рубцевание, ухудшение эластичности микрососудистой сети). Кроме того, важным отличием онкологических операций с микрохирургической аутопластикой от пластических микрохирургических операций у неонкологических пациентов является их обширность, травматичность, образование больших раневых поверхностей, что неизбежно сопровождается массивным повреждением клеточных мембран, активацией протеолитических ферментов, приводящих к чрезмерному интерстициальному отеку тканей, сдавливанию капилляров, нарушению микроциркуляции, в том числе и в трансплантируемых тканях.

По данным литературы, при онкологических пластических операциях на фоне применения таких традиционных дезагрегантов, как реополиглюкин, трентал, ацетилсалициловая кислота, частота развития частичных или полных некрозов лоскутов достигает 39%.

В рассматриваемом аспекте специальный интерес представляет перфторуглеродный препарат перфторан. Как известно, перфторан эффективно насыщает ткань кислородом, благодаря мощнейщим реологическим свойствам эмульсии, способствует сохранению функций митохондрий в условиях нарушения микроциркуляции и снижения доставки кислорода тканям. Убедительны и интересны данные о противоишемических свойствах перфторана, способного растворяться в липидах клеточных мембран, растворять в себе О₂ и СО₂ и становиться частью транспортной системы О₂ в тканях организма.

Представляется актуальным исследование целесообразности использования перфторана в схеме интра- и послеоперационной инфузионной терапии с целью сохранения жизнеспособности тканей аутотрансплантата и улучшения ближайших результатов обширных онкологических операций с микрохирургической техникой.

Для соблюдения важнейших условий поддержания жизнеспособности аутотрансплантата (профилактика тромбирования микрососудистых анастомозов, обеспечение хорошей микроциркуляции и оксигенации тканей аутотрансплантата) нами избран комплекс патогенетически обоснованных средств, применяемых на этапах операции и послеоперационной интенсивной терапии. Он включает антикоагулянт последнего поколения низкомолекулярный гепарин (НМГ)- фраксипарин, кровезаменитель с газотранспортной функцией перфторан и ингибитор протеаз контрикал. Механизм действия фраксипарина заключается в выраженном ингибировании Xa-фактора и незначительном подавлении IIa-фактора, что позволяет достичь длительного антитромботического эффекта без значительных изменений свертываемости крови. Контрикал как антикининоген имеет большое значение в уменьшении посттравматических нарушений в оперированных тканях, что обосновано в научных работах МНИОИ им. П.А.Герцена.

Исследования выполнены на базе МНИОИ им. П.А.Герцена в 1999-2000 гг. у 17 взрослых онкологических больных 25-59 (44 + 2,3) лет обоего пола (средняя масса тела 67,5 + 10,1 кг) с местнораспространенными опухолями неполостных локализаций (преимущественно головы и шеи), которым выполнены радикальные операции с одновременной микрохирургической пластикой разными комплексами аутотканей. Больные по физическому статусу относились к II-III классу ASA.

Антитромботическую профилактику фраксипарином начинали за 12 часов до начала операции. Больным вводили под кожу живота 0,3-0,6 мл фраксипарина в зависимости от массы тела и продолжали эту терапию в течение 7-10 суток после операции.

Проводили поликомпонентную эндотрахеальную общую анестезию с применением сбалансированных доз диазепама (0,07 + 0,003 мг/кг´ч), фентанила (0,0026 + 0,00013 мг/кг´ч), калипсола (1,1 + 0,08 мг/кг´ч), дроперидола (0,008 + 0,0028 мг/кг´ч), закиси азота (50-66 %) и в/в инфузии контрикала (в средней дозе 60 000 МЕ). Тотальную кураризацию поддерживали ардуаном.

У всех больных во время анестезии и операции применялся комплекс общих мероприятий, способствующих поддержанию микроциркуляции: гемодилюция (Ht = 32-33 %), высокий темп внутривенных инфузий (9-10 мл/кг´ч) и мочеотделения (2,5 мл/кг´ч), предотвращение теплопотерь (электроподогрев инфузионных сред, вдыхаемой смеси), инфузионная терапия с преобладанием кристаллоидов и свежезамороженной плазмы (СЗП); эритромассу применяли при значительной кровопотере (свыше 1,5 л) с учетом поддержания заданного уровня гематокрита; соотношение инфузионно-трансфузионных сред составило: кристаллоиды /коллоиды /СЗП /эр.масса = 6,4: 1,3: 3,5: 1.

Внутривенное капельное введение контрикала как средства уменьшения посттравматических изменений оперируемых тканей и средства профилактики коагулопатического фибринолиза, связанного с кровопотерей, проводили в течение всей анестезии, начиная с этапа индукции.

Внутривенную капельную инфузию перфторана начинали на этапе формирования аутотрансплантата и завершали после пуска кровотока через сформированные микрососудистые анастомозы. Объем интраоперационной инфузии перфторана составил от 200 до 400 мл (в среднем 4,5 мл/кг). В раннем п/о периоде перфторан вводили в дозе 200 - 300 мл (в среднем 3,3 мл/кг) ежедневно в течение 2 дней.

Сравнение результатов проведено с использованием критериев Стьюдента, различия считали достоверными при р < 0,05.

Продолжительность оперативных вмешательств составила от 3,6 до 10,1 (6,5 + 0,7) ч, операционная кровопотеря - от 500 до 7000 (2914 + 626) мл. Кровопотеря, превысившая 2 л, имела место у половины пациентов.

Показатели системной гемодинамики, газообмена и метаболического компонента КОС оставались стабильными в течение всей анестезии и операции.

Отсутствие ацидотических изменений в капиллярной крови на этапах исследования косвенно говорит о сохранении нормальной периферической циркуляции в тканях и органах, что подтверждает и высокий темп мочеотделения в течение всей операции и раннего п/о периода.

Интересно, что начало капельной инфузии перфторана, проводившейся по правилам, определенным инструкцией, почти у всех (15 из 17) пациентов сопровождалось умеренным снижением АД сист. в среднем с 133,1 + 5,1 до 121,5 + 3,8 мм рт.ст. (р< 0,05), без изменения ЧСС. Клинически это сочеталось с порозовением кожных покровов, указывающим на увеличение периферического кровенаполнения.

На фоне ИВЛ поддерживался высокий уровень рО₂ в капиллярной крови - 123-127 мм рт.ст. (при исходном 68,9), что особенно важно при применении перфторана, а также высокий темп в/в инфузии и мочеотделения, указывающий на хорошую микроциркуляцию.

Особый интерес представляет состояние гемокоагуляции и реологии на этапах операции и раннего п/о периода, от которых непосредственно зависит кровоснабжение аутотрансплантата. Исходный этап характеризовался гиперкоагуляцией и гиперагрегацией, свойственными онкологическим больным. На этапах операции и послеоперационного периода было достигнуто увеличение по сравнению с исходной продолжительности свертывания крови. Отмечена тенденция к замедлению коагуляции после в/в инфузии перфторана. Оценка показателей вискозиметрии выявила снижение вязкости цельной крови после введения перфторана как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Это способствует улучшению микроциркуляции и, вероятно, связано со снижением индекса агрегации эритроцитов, обнаруженным на всех этапах исследования.

Содержание тромбоцитов коррелировало с проведением гемодилюции, снижаясь по сравнению с исходным, но не опускаясь ниже нормы. После введения перфторана происходило некоторое снижение агрегационной способности тромбоцитов, индуцированной АДФ, возможно, за счет протекторной функции перфторана, повышающего устойчивость клеточных мембран.

Показатели коагуляционного звена свертывающей системы крови (АПТВ, ПВ, ТВ) на всех этапах исследования оставались в пределах нормальных значений.

Фибринолитическая активность (ФАК), содержание РМФК и ПДФ на этапах оперативного вмешательства изменялись незначительно, причем исходная ФАК была снижена, а содержание РМФК повышено, что типично для онкологических больных. В послеоперационном периоде на фоне возрастающего подавления процессов фибринолиза, повышения уровня РМФК и ПДФ можно отметить корригирующий эффект малой дозы перфторана на ФАК и РМФК.

Таким образом, у исходно тромбоопасных пациентов, получивших лечебно-профилактический комплекс <фраксипарин - перфторан - контрикал>, на этапах онкологических операций с микрососудистой техникой происходили изменения, говорящие в пользу снижения тромбогенного потенциала: замедление времени свертывания крови, снижение вязкости цельной крови, индекса агрегации эритроцитов, агрегации тромбоцитов.

Клинические результаты выполненных операций подтверждают защитное антитромботическое действие примененного комплекса на реваскуляризированные ткани аутотрансплантата. Несмотря на обширность, длительность операций, значительную кровопотерю, исходную тромбоопасность, ни у одного из 17 обследованных больных не развились интра- и послеоперационные тромбозы сформированных микрососудистых анастомозов и некрозы пересаженных комплексов аутотканей. Геморрагическое осложнение зарегистрировано у одного больного в 1-е сутки после операции; выполнены ревизия раны, и состояние гемостаза оставалось без дальнейших осложнений. У еще одного пациента в 1-е сутки после операции во время инфузии перфторана была отмечена аллергическая реакция (по типу крапивницы).

Все пациенты выписаны из института с хорошим результатом операции.

Положительные результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать включение перфторана в состав лечебно-профилактического комплекса, обеспечивающего сохранение жизнеспособности пересаженных аутотканей при обширных онкологических операциях с микрохирургической техникой.

Список литературы