Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
Экспериментальные и клинические наблюдения
последних лет наглядно продемонстрировали уникальные возможности отечественного
кровезаменителя с газотранспортной функцией на основе ПФОС перфторана как
средства, обладающего полифункциональным действием.
Показано, что инфузии перфторана (ПФ) в условиях кровопотери и гиповолемии способствуют обеспечению тканей кислородом, оказывают положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику, микроциркуляцию, кислотно-основное состояние, иммунную систему, обладают детоксикационным, противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием.
Результаты клинических исследований позволили рекомендовать препарат для использования в программах инфузионно-трансфузионной терапии в неотложной абдоминальной хирургии и при объемных операциях на органах брюшной полости.
Предполагается, что эффекты перфторана могут быть связаны с оптимизацией процесса микроциркуляции и улучшением реологических параметров крови. Вместе с тем целенаправленных исследований состояния микрогемодинамики и реологических свойств крови в клинических условиях при инфузии перфторана до настоящего времени выполнено явно недостаточно. В связи с этим цель настоящего исследования состояла в изучении микроциркуляции и реологических свойств крови при использовании перфторана для коррекции острой кровопотери у больных с гастродуоденальными кровотечениями. Материалы и методы исследования
Исследования микроциркуляции и реологических свойств крови выполнены у 14 из 16 больных, поступивших в стационар по неотложным показаниям с гастродуоденальными кровотечениями из хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки.
Во всех случаях показанием к применению искусственного переносчика кислорода явилась тяжелая и крайне тяжелая (у 3-х пациентов) степень кровопотери.
Состояние гемостаза и срочность выполнения оперативного вмешательства обусловили разделение больных на 3 группы: с продолжающимся кровотечением, с признаками неустойчивого гемостаза, с устойчивым гемостазом.
Перфторан переливали в объеме 400 (10 больным) или 800 мл
(6 больным) на начальных этапах хирургического вмешательства.
В качестве способа оценки микроциркуляции был использован метод люминесцентной ангиографии, основанный на внутривенном введении в организм животного или человека флюоресцеина натрия (одного из наиболее светящихся флюорохромов) и последующем измерении интенсивности флюоресценции. Состояние кровообращения при помощи контактного микрофлуориметра с интраоперационным щупом исследовали в мышце передней брюшной стенки, париетальной брюшине, печени и стенке тонкой кишки дважды: до инфузии перфторана, затем после повторного введения флюоресцеина натрия - на фоне ее окончания. Оценивали интенсивность накопления и скорость элиминации индикатора из органов и тканей в течение 10 мин от момента его внутривенного введения (на 1, 2, 4, 6, 8 и 10-й мин). В качестве флюоресцентного зонда использован 10% инъекционный раствор флюоресцеина натрия фирмы H.Fare (Франция) в дозе 5 мг/кг.
Кинетический анализ (расчет констант и параметров модели кинетики индикатора) для всех вариантов условий эксперимента (конкретный больной, орган, до или после введения эмульсии), а также построенные кривые динамики содержания флюорохрома в изучаемых органах и тканях для выделенных групп пациентов (усредненные концентрации) позволили дать количественную характеристику состояния микроциркуляции. В качестве интегральной характеристики скоростей процессов распределения и элиминации рассчитывали показатель среднего времени удержания лекарственного вещества в организме - MRT.
Кровь для исследования реологических свойств забирали во время оперативного вмешательства до начала введения перфторана и сразу после окончания его инфузии. Определяли вязкость цельной крови η при низкой скорости сдвига 1?с-1, описывающей вязкость крови в микроциркуляторном русле. Исследование деформируемости эритроцитов осуществляли по наиболее распространенной и принятой методике, основанной на определении скорости фильтруемости взвеси эритроцитов через мембранный фильтр однократного применения с диаметром пор 5 мкм. Агрегационные свойства тромбоцитов исследовали фотоэлектрометрическим способом (Born V.R.) с использованием оригинального фотоэлектрометрического агреографа, разработанного А.Н.Тулуповым (1988). При обработке агрегатограмм рассчитывали скорость агрегации и дезагрегации, а также степень дезагрегации тромбоцитов (СА, СД, СтД).
Статистическая обработка результатов исследований производилась на ЭВМ IBM PC/AT 486 с использованием пакета прикладных программ Statistica и Microsoft Excel. Вычисляли среднее арифметическое значение показателя, средне-квадратичное отклонение, ошибку среднего. Оценка достоверности проводилась по t-критерию Стьюдента. Разницу между средними значениями показателей считали достоверной с вероятностью различий 95 % и выше. Кроме того, статистическая обработка полученных данных и сравнительный анализ результатов в связанных выборках внутри групп осуществляли методами непараметрической статистики по критерию знаков для попарно сопряженных величин ("до" и "после" инфузии перфторана у отдельно взятого человека) и парному критерию Вилкоксона. Результаты исследования
В результате проведенных исследований у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями во всех группах выявлены сходные однонаправленные изменения состояния микроциркуляции в органах и тканях организма. Константа скорости выведения (b) флюоресцеина натрия из печени, стенки тонкой кишки, мышцы передней брюшной стенки и париетальной брюшины была значительно ниже константы скорости его поступления (a), что свидетельствовало о задержке индикатора в микроциркуляторном русле.
Таблица 1. Константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия в органах и тканях больных с гастродуоденальными кровотечениями с наличием признаков неустойчивого гемостаза до введения ПФ
Варьирование показателей кинетики флюоресцеина в тканях говорит о различиях в характере микроциркуляции в разных органах. Кажущаяся начальная концентрация (С0), уровень максимального накопления (Сmax) и площадь под кинетической кривой (Stot), определяемые в брюшине, достоверно меньше, чем в остальных органах и тканях. Наибольшая задержка флюорохрома также установлена в брюшине (табл. 1.).
Включение эмульсии перфторан в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии на начальных этапах хирургического вмешательства способствовало быстрой коррекции микроциркуляции. Во всех группах больных перфторан в значительной степени модифицировал динамику содержания флюоресцеина натрия в исследуемых органах и тканях (табл. 2.). Регистрировалось активное поступление индикатора в микроциркуляторное русло печени, стенки тонкой кишки, мышцы передней брюшной стенки и брюшины. К моменту максимального накопления, наступающего на фоне перфторана быстрее в среднем на 0,8 мин, флюорохром в органах и тканях содержался в большем количестве (1,3-1,6 раза); начальный уровень индикатора в 2,2 -3,1 раза превышал исходные значения. Выведение индикатора из тканей происходило быстрее, чем до инфузии перфторана - константа скорости выведения увеличивалась в среднем в 2,3 раза. Достоверное уменьшение в 1,3-1,4 раза среднего времени удержания препарата подтверждало наличие ускорения процесса выведения флюоресцеина натрия. Подобные изменения кинетики индикатора свидетельствовали о восстановлении капиллярного кровотока.
Таблица 2. Константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия в органах и тканях больных с гастродуоденальными кровотечениями с наличием признаков неустойчивого гемостаза после инфузии ПФ.
Показано, что инфузии перфторана (ПФ) в условиях кровопотери и гиповолемии способствуют обеспечению тканей кислородом, оказывают положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику, микроциркуляцию, кислотно-основное состояние, иммунную систему, обладают детоксикационным, противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием.
Результаты клинических исследований позволили рекомендовать препарат для использования в программах инфузионно-трансфузионной терапии в неотложной абдоминальной хирургии и при объемных операциях на органах брюшной полости.
Предполагается, что эффекты перфторана могут быть связаны с оптимизацией процесса микроциркуляции и улучшением реологических параметров крови. Вместе с тем целенаправленных исследований состояния микрогемодинамики и реологических свойств крови в клинических условиях при инфузии перфторана до настоящего времени выполнено явно недостаточно. В связи с этим цель настоящего исследования состояла в изучении микроциркуляции и реологических свойств крови при использовании перфторана для коррекции острой кровопотери у больных с гастродуоденальными кровотечениями. Материалы и методы исследования
Исследования микроциркуляции и реологических свойств крови выполнены у 14 из 16 больных, поступивших в стационар по неотложным показаниям с гастродуоденальными кровотечениями из хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки.
Во всех случаях показанием к применению искусственного переносчика кислорода явилась тяжелая и крайне тяжелая (у 3-х пациентов) степень кровопотери.
Состояние гемостаза и срочность выполнения оперативного вмешательства обусловили разделение больных на 3 группы: с продолжающимся кровотечением, с признаками неустойчивого гемостаза, с устойчивым гемостазом.
Перфторан переливали в объеме 400 (10 больным) или 800 мл
(6 больным) на начальных этапах хирургического вмешательства.
В качестве способа оценки микроциркуляции был использован метод люминесцентной ангиографии, основанный на внутривенном введении в организм животного или человека флюоресцеина натрия (одного из наиболее светящихся флюорохромов) и последующем измерении интенсивности флюоресценции. Состояние кровообращения при помощи контактного микрофлуориметра с интраоперационным щупом исследовали в мышце передней брюшной стенки, париетальной брюшине, печени и стенке тонкой кишки дважды: до инфузии перфторана, затем после повторного введения флюоресцеина натрия - на фоне ее окончания. Оценивали интенсивность накопления и скорость элиминации индикатора из органов и тканей в течение 10 мин от момента его внутривенного введения (на 1, 2, 4, 6, 8 и 10-й мин). В качестве флюоресцентного зонда использован 10% инъекционный раствор флюоресцеина натрия фирмы H.Fare (Франция) в дозе 5 мг/кг.
Кинетический анализ (расчет констант и параметров модели кинетики индикатора) для всех вариантов условий эксперимента (конкретный больной, орган, до или после введения эмульсии), а также построенные кривые динамики содержания флюорохрома в изучаемых органах и тканях для выделенных групп пациентов (усредненные концентрации) позволили дать количественную характеристику состояния микроциркуляции. В качестве интегральной характеристики скоростей процессов распределения и элиминации рассчитывали показатель среднего времени удержания лекарственного вещества в организме - MRT.
Кровь для исследования реологических свойств забирали во время оперативного вмешательства до начала введения перфторана и сразу после окончания его инфузии. Определяли вязкость цельной крови η при низкой скорости сдвига 1?с-1, описывающей вязкость крови в микроциркуляторном русле. Исследование деформируемости эритроцитов осуществляли по наиболее распространенной и принятой методике, основанной на определении скорости фильтруемости взвеси эритроцитов через мембранный фильтр однократного применения с диаметром пор 5 мкм. Агрегационные свойства тромбоцитов исследовали фотоэлектрометрическим способом (Born V.R.) с использованием оригинального фотоэлектрометрического агреографа, разработанного А.Н.Тулуповым (1988). При обработке агрегатограмм рассчитывали скорость агрегации и дезагрегации, а также степень дезагрегации тромбоцитов (СА, СД, СтД).
Статистическая обработка результатов исследований производилась на ЭВМ IBM PC/AT 486 с использованием пакета прикладных программ Statistica и Microsoft Excel. Вычисляли среднее арифметическое значение показателя, средне-квадратичное отклонение, ошибку среднего. Оценка достоверности проводилась по t-критерию Стьюдента. Разницу между средними значениями показателей считали достоверной с вероятностью различий 95 % и выше. Кроме того, статистическая обработка полученных данных и сравнительный анализ результатов в связанных выборках внутри групп осуществляли методами непараметрической статистики по критерию знаков для попарно сопряженных величин ("до" и "после" инфузии перфторана у отдельно взятого человека) и парному критерию Вилкоксона. Результаты исследования
В результате проведенных исследований у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями во всех группах выявлены сходные однонаправленные изменения состояния микроциркуляции в органах и тканях организма. Константа скорости выведения (b) флюоресцеина натрия из печени, стенки тонкой кишки, мышцы передней брюшной стенки и париетальной брюшины была значительно ниже константы скорости его поступления (a), что свидетельствовало о задержке индикатора в микроциркуляторном русле.
Таблица 1. Константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия в органах и тканях больных с гастродуоденальными кровотечениями с наличием признаков неустойчивого гемостаза до введения ПФ
|
Параметры модели и характеристики |
Печень (n = 4) |
Тонкая (n = 4) |
Мышца (n = 5) |
Брюшина (n = 5) |
Достоверность различий (р) |
|
С0; ед. |
203,0+/-19,2 |
164,2+/-6,0 |
152,0+/-26,7 |
82,3+/-6,8 |
р1,2-4 < 0,001 р3-4 < 0,05 |
|
a; мин-1 |
0,90+/-0,05 |
0,90+/-0,04 |
0,99+/-0,04 |
|
|
|
b; мин-1 |
0,19+/-0,02 |
0,19+/-0,02 |
0,17+/-0,02 |
0,12+/-0,01 |
р1,2-4 < 0,05 |
|
t ½ a; мин |
0,77+/-0,04 |
0,78+/-0,03 |
0,78+/-0,04 |
0,70+/-0,03 |
|
|
t ½ b; мин |
3,83+/-0,30 |
3,75+/-0,38 |
4,57+/-0,68 |
6,33+/-0,66 |
р1,2-4 < 0,05 |
|
С max; ед. |
106,2+/-7,3 |
85,2+/-0,9 |
77,9+/-7,7 |
54,8+/-4,8 |
р1,2-4 < 0,001 р3-4 < 0,05 р1-2,3 < 0,05 |
|
t max; мин |
2,1+/-0,12 |
2,1+/-0,13 |
2,2+/-0,06 |
2,4+/-0,14 |
|
|
Stot;ед.×мин |
1123,0+/-30,6 |
901,0+/-42,7 |
859,0+/-49,6 |
685,5+/-66,3 |
р2-4 < 0,05 р1-2,3,4 < 0,01 |
|
MRT; мин |
4,5+/-0,10 |
4,4+/-0,09 |
4,7+/-0,12 |
4,8+/-0,10 |
р2-4 < 0,05 |
Варьирование показателей кинетики флюоресцеина в тканях говорит о различиях в характере микроциркуляции в разных органах. Кажущаяся начальная концентрация (С0), уровень максимального накопления (Сmax) и площадь под кинетической кривой (Stot), определяемые в брюшине, достоверно меньше, чем в остальных органах и тканях. Наибольшая задержка флюорохрома также установлена в брюшине (табл. 1.).
Включение эмульсии перфторан в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии на начальных этапах хирургического вмешательства способствовало быстрой коррекции микроциркуляции. Во всех группах больных перфторан в значительной степени модифицировал динамику содержания флюоресцеина натрия в исследуемых органах и тканях (табл. 2.). Регистрировалось активное поступление индикатора в микроциркуляторное русло печени, стенки тонкой кишки, мышцы передней брюшной стенки и брюшины. К моменту максимального накопления, наступающего на фоне перфторана быстрее в среднем на 0,8 мин, флюорохром в органах и тканях содержался в большем количестве (1,3-1,6 раза); начальный уровень индикатора в 2,2 -3,1 раза превышал исходные значения. Выведение индикатора из тканей происходило быстрее, чем до инфузии перфторана - константа скорости выведения увеличивалась в среднем в 2,3 раза. Достоверное уменьшение в 1,3-1,4 раза среднего времени удержания препарата подтверждало наличие ускорения процесса выведения флюоресцеина натрия. Подобные изменения кинетики индикатора свидетельствовали о восстановлении капиллярного кровотока.
Таблица 2. Константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия в органах и тканях больных с гастродуоденальными кровотечениями с наличием признаков неустойчивого гемостаза после инфузии ПФ.
|
Параметры модели и характеристики |
Печень (n = 4) |
Тонкая кишка (n = 4) |
Мышца (n = 5) |
Брюшина (n = 5) |
Достоверность различий (р) |
|
С0; ед. |
447,7+/-86,4* |
472,5+/-32,5* |
243,9+/-37,0* |
р2,3-4 < 0,01 |
|
|
a; мин-1 |
1,02+/-0,07 |
1,02+/-0,03 |
0,91+/-0,02 |
1,27+/-0,08* |
р2,3-4 < 0,05 р2-3 < 0,05 |
|
b; мин-1 |
0,40+/-0,04* |
0,44+/-0,01* |
0,43+/-0,02* |
0,41+/-0,03* |
|
|
t ½ a; мин |
0,69+/-0,04 |
| |||
| |||||