Изменения электронейромиографических показателей у больных эпилепсией на фоне длительной противосудорожной терапии

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, требующим длительной, нередко многолетней лекарственной терапии. Это предопределяет очень строгий подход к выбору препарата, его суточной дозировке, кратности и длительности приема, поскольку ни один из известных и применяемых сегодня в клинической практике антиконвульсантов не лишен побочных эффектов. Спектр побочных реакций достаточно широк и связан с фармакологическими особенностями самого препарата, приемом высоких доз. Эти нарушения обычно имеют обратимый характер и исчезают при снижении дозы препарата. Однако наряду с побочными эффектами у больных эпилепсией возможно появление осложнений лекарственной терапии, требующих специального лечения. С учетом влияния на систему монооксигеназ цитохрома Р450 весь арсенал противоэпилептических препаратов подразделяется на две группы: индукторы и ингибиторы ферментных систем печени. Для индукторов системы цитохрома Р450 (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин) показано угнетающее действие на уровень фолиевой кислоты в крови, а также возможность вызывать нарушения натриевого обмена при их длительном применении. Ингибиторы ферментных системе, к которым относятся вальпроевая кислота и ее соли вызывают нарушения обмена кальция и дефицит карнитина В своей работе М.Я.Вайнтруб [1] выделяя 6 групп медикаментозных осложнений у больных эпилепсией, среди наиболее частых указывает на метаболические нарушения, в том числе полинейропатий, связывая их с нарушением обмена фолиевой кислоты. В тоже время в более ранней работе Danner R, Lang H,, Yale C,1987 [2] проанализировав электронейромиографические характеристики у 23 больных, принимавших фенитоин и карбамазепин в течении 22 месяцев не выявили у них никаких признаков полинейропатий. Других ссылок на применение электронейромиографии для оценки состояния периферической нервной системы у больных эпилепсией, с целью выявления развития возможных побочных эффектов или осложнений противосудорожной терапии авторами данной работы найдено не было.

В клинике проведено обследование 22 больных эпилепсией в возрасте 19 - 74 лет ( средний возраст 42 года) - 11 женщин и 11 мужчин. У больных наблюдались все типы припадков: парциальные (простые и сложные), генерализованные и вторично-генерализованные приступы. Преобладали формы симптоматической эпилепсии ( локализационно-обусловленной или генерализованной). Все больные получали антиконвульсанты, в 73% случаев это была политерапия, а в 27% - монотерапия. Продолжительность лечения значительно варьировала и составляла от 4 месяцев до 40 лет. В лечении использовались следующие препараты: фенобарбитал (бензонал) - 59% случаев, карбомазепин (финлепсин) - 78%, вальпроевая кислота ( депакин-хроно) - 27% и фенитоин ( дифенин) - 2% больных. Всем пациентам наряду со стандартным неврологическим обследованием была проведена стимуляционная электронейромиография. Исследование осуществлялось на аппарате "Нейро-МВП" (фирма "Нейрософт", Россия) и состояло из определения скорости проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов верхних и нижних конечностей, формы и отношения амплитуд проксимального и дистального М-ответов.

При анализе данных неврологического статуса у большинства обследуемых больных эпилепсией (82%) не было выявлено никаких расстройство общей чувствительности. Нарушения поверхностной чувствительности ( болевой) в дистальных отделах конечностей , а также субъективные жалобы на нарушения чувствительности в виде гипестезии, парестезий определялись только в 18% случаев. Снижения мышечной силы, гипотрофии отсутствовали во всех случаях. При проведении электронейромиографии были получены следующие результаты: достоверное снижение скорости проведения импульса по сенсорным волокнам со средним снижением СПИ до 29,6 мс наблюдалось в 45% случаев, полифазные М-ответы регистрировались в 77% случаев. Разница между амплитудой проксимального и дистального М- ответов (превышающая 25% от амплитуды проксимального М-ответа) была зафиксирована у 45% обследуемых. Снижение скорости проведения по моторным волокна не наблюдалось ни в одном случае. Была выявлена достоверная разница в электронейромиографических показателях в зависимости от длительности противосудорожной терапии: у лиц, принимающих антиконвульсанты менее 4 лет ( 18% наблюдений) признаки поражения периферических нервов отсутствовали., в тоже время среди больных, получавших лечении более 10 лет ( 36% наблюдений) изменения отмечались в 50% случаев. Все обследуемые пациенты были разделены на две возрастные группы: до 40 лет - 10 человек и старше 40 лет - 12 человек. Значимой разницы в скоростях проведения по моторным волокнам, а также частоте встречаемости полифазий и разницы амплитуд М-ответа между ними не было. Обращает на себя внимание разница в средних скоростях проведения по сенсорным волокнам: у лиц из старшей возрастной группы СПИ в среднем была снижена на 3 мс. Сходные изменения скорости проведения по сенсорным волокнам наблюдались в группе женщин, страдающих эпилепсией ( 11 человек): средние показатели СПИ у них были ниже на 7 мс в сравнении с обследованными мужчинами ( 11 человек). Кроме того разница дистальных и проксимальных амплитуд М-ответов в группе мужчин была выше на 11%. Значимой разницы в скоростях проведения по моторным волокнам, частоте полифазий и разницы амплитуд между этими группами также не наблюдалось. Таким образом, при наличии отчетливых клинических проявлений поражения периферической нервной системы всего у 18% обследованных больных, субклинические нарушения в виде изменения электронейромиографических показателей определялись значительно чаще - у 59% пациентов. Изменения электронейромиографических показателей затрагивали только сенсорные волокна обследованных периферических нервов, моторные волокна были интактные. Более отчетливые изменения наблюдались в группе женщин, больных эпилепсией, а также у лиц старше 40 лет ( средний возраст - 52 года). С учетом современных критериев диагностики полученные результаты можно расценивать как проявления хронической демиелинизирующей сенсорной полинейропатии. Данное исследование включая небольшое количество пациентов и имея предварительный характер, выявила возможность развития у части больных эпилепсией поражения периферической нервной системы в форме сенсорной полинейропатии. Необходимо длительное наблюдение и электронейромиографический мониторинг пациентов, принимающих различные антиконвульсанты для раннего выявления подобных нарушений и проведения своевременного комплекса реабилитационных мероприятий.

Список литературы

1.Вайнтруб М.Я. Медикаментозные осложнения у больных эпилепсией. // Клиническая психофармакология. РМЖ.-1998.-?5.-С.





2. DannerR,,Lang H.,Yale C. Prospective neurometric studies during the beginning of carbamazepine and phenytoin therapy //Acta Neurol Scand.-1984.- Apr;69(4):207-17.