С. А. КУЦЕНКО ОСНОВЫ ТОКСИКОЛОГИИ, Санкт-Петербург, 2002

ГЛАВА 8.2. СИНДРОМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПОВЫШЕННОЙ ХИМИЧЕСКОЙ ВОСПРИИМЧИВОСТИ

1. Состояние проблемы

Во многих странах мира феномен Унеспецифической повышенной химической восприимчивостиФ (ПХВ) граждан привлекает внимание не только медицинской общественности, но и административных структур различного уровня. Лица, у которых диагностируют синдром ПХВ, предъявляют целый спектр жалоб на состояние здоровья, связывая это с высокой восприимчивостью к токсическим веществам, находящимся в окружающей среде, на производстве. Иногда у таких лиц при обследовании выявляются признаки нарушений иммунного статуса, некоторые другие отклонения от нормы, нередко - психические нарушения. Проявления СПХВ возникают у предъявляющих жалобы при действии разнообразных веществ в дозах, не вызывающих каких бы то ни было признаков токсического процесса у большей части населения. Это состояние описывается либо как заболевание, обусловленное действием на организм химических веществ, либо как ощущение болезни, возникающее у людей, испытывающих постоянное чувство страха и беспокойство по поводу угрозы для их здоровья УзагрязненнойФ воды, продовольствия, воздуха. Увеличение числа лиц с синдромом ПХВ, предъявляющих по этому поводу иски различным организациям и структурам власти, обусловлено, с одной стороны - озабоченностью населения угрозой здоровью многочисленных токсикантов, присутствующих на рабочем месте, в быту и в окружающей среде, а с другой - отсутствием доверия к официальной информации о реальной опасности химических веществ. В течение многих лет ведется дискуссия относительно того, является ли СПХВ патологией, действительно обусловленной воздействием химикатов, либо причина состояния кроется совсем в ином.

Токсикология, как наука, изучающая неблагоприятное действие веществ на биологические системы, отвечает за определение условий, при которых обеспечивается безопасность, как отдельной личности, так и общества в целом. Официальное представление о риске для здоровья, имеющемся при контакте с ксенобиотиками, формируется в ходе научных токсикологических исследований и выражается в форме соответствующих нормативных, правовых и законодательных актов. Сложились специальные направления практической и теоретической токсикологии, разрабатывающие методологию оценки рисков (см. раздел УОценка риска действия токсикантовФ). Однако, существующий в обществе эмоциональный настрой по этому поводу, как правило отличается от официальной позиции, и не контролируется научным сообществом. По мнению большинства жителей развитых стран, риск заболеть вследствие воздействия УзагрязненнойФ среды неуклонно возрастает, не смотря на то, что реально система охраны окружающей среды за последние годы значительно окрепла. Это возрастающее беспокойство по поводу химической опасности отчасти связано с объективной причиной, а именно: - существенным ростом химизации общества, проникновением новых, синтезируемых и производимых в огромных масштабах, веществ во все сферы жизни современного человека, но отчасти и субъективными - отсутствием элементарной токсикологической грамотности у населения и даже у многих специалистов медико-биологического профиля; - не всегда корректным освещением в средствах массовой информации проблем химической опасности.

Дивергенция отношения к химической опасности научного сообщества и населения постоянно растёт. Примерами такого рода УразмолвокФ является отказ от использования асбеста при строительстве жилых зданий (указания на его якобы канцерогенные свойства), требования закрыть и прекратить строительство атомных электростанций и т.д.

Этой дивергенции способствуют и ошибки, периодически возникающие (и неизбежные в процессе познания) в ходе научных исследований по оценке рисков, различное отношение ученых и населения к подобным ошибкам. Ученые порицают результаты не воспроизводимых, лишенных тщательного контроля, выполненных на скорую руку экспериментов, демонстрирующих наличие эффектов там, где их нет (ошибки первого типа). Общественность озабочена результатами исследований, констатирующими отсутствие эффекта там, где он реально существует (ошибки второго типа). В итоге в обществе формируется убеждение, что в отношении всего, предназначенного для интродукции в коммерцию, промышленность, сельское хозяйство, должны быть получены научные доказательства абсолютной безвредности.

С точки зрения науки такая постановка вопроса не корректна, поскольку действие любого эндогенного и экзогенного для биологической системы фактора, при определенных условиях, является пагубным, и, следовательно, сопряжено с риском для её благополучия. Изначально - жизнь есть расходование ресурса на сохранение самоё себя в условиях среды, действующей в направлении разрушения биосистемы. УВредныФ с подобных позиций даже естественные физиологические процессы. Каждый вдох есть повод для энерготрат, а стало быть, вреден, т.к. способствует УизнашиваниюФ организма. В этой связи с научной точки зрения корректной была бы иная постановка вопроса, а именно: что происходит с интегральным показателем риска бытия в конкретных условиях существования организма (популяции) при интродукции в среду нового фактора. При этом следовало бы ставить преграду на пути новаций, увеличивающих этот показатель. Желательной была бы интродукция факторов, снижающих величину показателя интегрального риска (если это в принципе возможно).

Поскольку в реальных условиях эта задаче не разрешима, существующие лаборатории заняты решением иной проблемы. В опытах на животных осуществляется более или менее полная оценка относительной опасности новых химических веществ. Если эта характеристика сравнима с уже принятыми и широко эксплуатируемыми веществами, то и новое признаётся безвредным. На самом деле это далеко не так. Как уже указывалось на страницах этой книги, во-первых, не решена проблема переноса данных с животных на человека, во-вторых, в популяции всегда ожидается наличие особей, чувствительность которых к токсиканту существенно выходит за рамки УнормыФ, в-третьих, ни одно из веществ не может рассматриваться как абсолютно безвредное (см. выше). В этой связи в настоящее время научные лаборатории в значительной степени являются поставщиками данных, получаемых при решении не в полной мере корректно сформулированной задачи. Выход из сложившейся ситуации состоит, с одной стороны, в широком просвещении населения по проблеме токсикологической и иного вида опасности, с другой - в дальнейшем развитии теории и методологии оценки рисков.

В настоящее же время страх болезни, вызванной воздействием химических веществ (или радиацией) существенно увеличил число жалоб и требований компенсаций за нанесенный ущерб. Несомненно, эмоциональный статус человека, характер общественного восприятия проблемы столь же реальны, сколько и научные измерения. Но тем не менее, следует признать, что первые менее обоснованы, как метод оценки опасности того или иного фактора.

2. Неспецифическая повышенная химическая восприимчивость, как заболевание

Экологическая медицина не описывает состояние ПХВ в терминах традиционной медицины, симптоматики и лабораторных данных. По мнению приверженцев этой школы, ПХВ - состояние, продолжающееся не менее трёх месяцев и характеризующееся полифункциональными нарушениями со стороны различных органов и систем, включая ЦНС и проявляющееся болезненными реакциями различной выраженности - от лёгкого недомогания до полной утраты работоспособности. При углублённом обследовании у пациента, как правило, не удаётся выявить объективных признаков заболевания. Подверженные этому состоянию люди плохо переносят некоторые виды продуктов питания, а также болезненно реагируют на целый ряд веществ, находящихся в окружающей среде в концентрациях, без последствий переносимых большинством населения. При прекращении контакта с УдействующимиФ агентами состояние пациента улучшается, при возобновлении действия - ухудшается.

У большинства больных с синдромом ПХВ отсутствуют специфические проявления интоксикаций или заболеваний, диагностируемых клиническими или лабораторными методами. Выявляемые порой отклонения от нормы могут быть легко объяснены альтернативными, не связанными с действием химических веществ, причинами. Однако предъявляющие жалобы настаивают на том, что их болезнь имеет химическую природу. И действительно, синдром ПХВ у разных лиц имеет много общих черт:

- заболевание появляется после воздействия того или иного токсиканта или смеси веществ;

- симптомы заболевания провоцируются химическими веществами, действующими в дозах, не вызывающих эффектов у большинства населения;

- приступ болезни может быть вызван действием самых разных химических веществ;

- симптомы охватывают разные органы и системы, составляя комбинации, которые трудно объяснить едиными патофизиологическими механизмами;

- с помощью методов лабораторной и функциональной диагностики не удаётся выявить патологические изменения со стороны органов, на состояние которых предъявляются жалобы.

Факторы, вызывающие ПХВ, как правило, связаны с производственным, бытовым или экологическим воздействием. В большинстве случаев конкретное вещество, вызвавшее ПХВ, остаётся не установленным. Больные убеждены, что состояние их здоровья постоянно ухудшается в связи с условиями труда, быта, региона проживания. В этой связи они постоянно меняют место жительства, работу. Пытаясь избавиться от действия вредных веществ, некоторые из них переселяются в горы, пустыни и т.д. Порой самочувствие таких лиц на столько ухудшается, что они полностью утрачивают работоспособность. Ещё одна особенность таких больных состоит в их зависимости от определенной категории практических врачей, называющих себя клиническими экологами, использующими УособыеФ методы диагностики и лечения.

3. Клиническая экология

Клиническая экология сформировалась в 1930 - 1940 годах в рамках концепции, объясняющей аллергические реакции на пищевые продукты. Полагали, что причиной пищевых аллергий являются хронические заболевания неизвестной этиологии. В практику был введен термин Уистощающее аллергическое напряжениеФ (Spear, 1954). Предполагалось, что данное состояние вызывает поведенческие нарушения, снижение интеллекта у некоторых лиц. В 1950 году Rendolph предложил теорию, согласно которой химические вещества могут вызывать полиорганную патологию, действуя на организм в очень малых дозах. Автор утверждал, что заболевания могут быть вызваны у лиц с высокой чувствительностью веществами, находящимися в ничтожно малых количествах и в окружающей среде.

В США и странах Европы развитие клинической экологии сопровождалось рождением многочисленных научных обществ, появлением журнальных публикаций и руководств. В настоящее время клиническая экология основывается на концепции, согласно которой целый спектр веществ, находящихся в окружающей среде в малых количествах, может стать причиной заболеваний человека. Клинические экологи верят, что воздействие таких веществ приводит к нарушению со стороны различных органов и систем, в том числе страдает и иммунная система, а это, в свою очередь, провоцирует состояние ПХВ. С этим состоянием связывают нередко встречающиеся жалобы на трудно объяснимые постоянные головные боли, утомление, депрессию, нарушения поведения. Перечень веществ, вызывающих ПХВ, включает различные нефтепродукты, пестициды, детергенты, пищевые добавки, вещества бытовой химии, некоторые газообразные вещества и т.д.

Экологические болезни, как утверждалось, являются следствием неспособности человеческого организма адаптироваться к многочисленным химическим веществам, загрязняющим окружающую среду. В тех случаях, когда организм сенсибилизирован действием таких УполлютантовФ, по мнению экоклиницистов, он будет реагировать развитием патологических состояний на минимальные воздействия самых разных веществ.

Была сделана попытка обосновать эти представления с позиций иммунологии (см. раздел УИммунотоксичностьФ). Так, по мнению авторов, химические вещества, взаимодействуя с макромолекулами организма, образуют гаптены, провоцирующие выработку антител к токсикантам. Взаимодействие токсикантов с антителами вызывает образование иммунного комплекса, активирующего выброс биологически активных веществ, провоцирующего воспалительный процесс. Указывается, что у больных ПХВ более высокое, чем у здоровых людей, содержание Т-хелперов, в сравнении с Т-супрессорами, в связи с чем повышена активность В-лимфоцитов, продуцирующих антитела. Так, у некоторых больных ПХВ определяется повышенный титр антител к ядрам клеток собственных тканей. Однако у большинства больных ПХВ отсутствуют либо объективные признаки иммунологических нарушений, выявляемые методами клинической и лабораторной диагностики, либо доказательства обусловленности выявляемых нарушений действием химических факторов. Например, позитивная реакция на антитела к ядрам клеток выявляется в 4% случаев обшесоматической патологии, у 24% больных системными васкулитами, 33% больных красной волчанкой, 14% больных артритами, у 88% доноров крови в возрасте от 25 до 45 лет и т.д. У лиц, старше 60 лет антитела обнаруживаются в 38% случаев. Некоторые вещества, такие как формальдегид, глютаральдегид, изоцианаты, бериллий и т.д., действительно вызывают нарушения иммунного статуса. Однако эти нарушения проявляются клинически такими патологическими состояниями, как астма, патология почек и легких, кожные сыпи и т.д. (см. соответствующие разделы). Эти виды патология у больных ПХВ не определяются.

Согласно другой концепции, объясняющей возникновение ПХВ, состояние развивается вследствие недостаточности антиоксидантных систем организма (аскорбиновой кислоты, системы обмена глутатиона, активности супероксиддисмутазы, токоферола и т.д.). В соответствии с этими представлениями токсиканты активируют в организме образование свободных радикалов, которые, в свою очередь, повреждают клетки, инициируют развитие вяло текущего воспалительного процесса в различных органах и тканях. Однако и в данном случае подтвердить эти представления объективными данными, как правило, не удается.

В силу значительного расхождения выраженности объективно выявляемых данных и жалоб на состояние здоровья, высказываемых пациентом, некоторые специалисты склонны рассматривать СПХВ, как психические или психосоматические расстройства. Особенности личности УбольныхФ могут сказываться на их отношении к ощущениям, испытываемых практически всеми, в том числе и вполне здоровыми людьми, и на попытке связать эти УнеблагоприятныеФ ощущения с действием Увредной окружающей средыФ. Вместе с тем, около 78% американцев указывают на наличие у них хотя бы одного из 12 субъективных признаков СПХВ, таких как головные боли, слабость, чувство беспокойства, периодически возникающие сердцебиения и т.д.

Это косвенно указывает более на психические, чем соматические отклонения от нормы, страдающих от синдрома.

Наконец, ПХВ может быть следствием ответной реакции на стресс, связанный с реальным воздействием в прошлом химических веществ. Возникшая в результате такого УопытаФ реакция страха может со временем приводить к соматической патологии. При этом у пострадавшего складывается убеждение, что наблюдаемые отклонения от нормы есть последствия действия химических веществ.

4. Диагностика СПХВ

Диагноз СПХВ ставится на основании предъявляемых жалоб, наличия в анамнезе факта воздействия на больного токсических агентов, выявления в ходе специальных исследований повышенной чувствительности человека к химическим веществам. К числу специальных исследований относятся провокационный тест и тест нейтрализации вредного действия токсикантов.

Эти исследования проводят в специальных камерах. В атмосферу камеры помещают вещество и фиксируют (методом опроса) состояние обследуемого. Наиболее часто предъявляемые жалобы, это: утомляемость, головная боль, тошнота, болевые ощущения в различных органах, выделения их носа, беспокойство, затруднение концентрации внимания, парестезии конечностей. В том случае, если в ходе провокационного теста удается вызвать хотя бы один из перечисленных симптомов, говорят о положительной реакции на токсикант.

Клинические экологи, прежде всего, обращают внимание на субъективную оценку пациентом качества окружающей среды. В ходе обследования больному задают многочисленные вопросы, касающиеся диеты, возможности контакта с различными веществами в быту и на рабочем месте. Большое внимание уделяется определению самочувствия больного в различных условиях. Результатом подобной работы являются перечни УвредныхФ веществ, контакта с которыми пациенту следует избегать. В качестве УнейтрализаторовФ неблагоприятного действия веществ рекомендуют использовать пищевые экстракты, витамины, гормоны, другие биологически активные вещества естественного происхождения.

5. Лечение синдрома ПХВ

Поскольку большинство больных СПХВ не верят традиционным методам диагностики и лечения, вернуть больного к нормальной жизни порой бывает крайне сложно. В литературе описываются больные, лечившиеся у клинических экологов, и ставшие вследствие этого настолько беспомощными, что они не могли жить в обычной среде. Эти люди продавали дома, переселялись в УчистыеФ регионы, самоизолировались в помещениях, где на них не действовала УхимияФ. Они были убеждены в необходимости избегать всего, включая газеты и воздух городов.

Перед началом лечения необходимо убедиться в отсутствии реальной соматической патологии. Другая важная задача, стоящая перед врачом - добиться того, чтобы больной без скепсиса относился к предлагаемому лечению. Основные направления терапии включают: - ликвидацию стремления пациента избегать контакта с окружающей средой (это невозможно); - снижение зависимости от УдесенситизирующихФ средств и специальных диет; - убеждение в улучшении состояния. Это достигается путем: установления доверительных отношений с пациентом, выбора некоторых объективных критериев, по которым больной мог бы оценивать состояние своего здоровья; широкого использования методов психотерапии для снижения состояния напряженности и страха; реальной терапии, выявляемых недугов.

<< Содержание