АНАЛИЗ И СТРУКТУРА ЗАКРЫТОЙ ТУПОЙ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЖИВОТА
(по данным Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 2000 год)
В.А. Клевно, А.С. Новоселов
Барнаул
|
В понятие "закрытая тупая травма груди" включают переломы ребер, ключицы, лопатки, грудины и грудного отдела позвоночника, а также повреждения внутренних органов грудной клетки (Б.Д. Комаров, А.П. Кузьмичев, 1979).
Учитывая близость расположения этих двух анатомо-функциональных областей и частую "одновременную" травму их при воздействии тупыми твердыми предметами, целью данного исследования было проведение анализа и изучение структуры закрытых повреждений грудной клетки и живота при тупой сочетанной травме.
Материалом для анализа послужили 222 "Заключения эксперта" и "Акта судебно-медицинского исследования трупов" Барнаульского морга за 2000 год. В структуре всей травмы, причиненной тупыми предметами со смертельным исходом (358 наблюдений), закрытая тупая травма грудной клетки по данным Алтайского краевого бюро СМЭ составляет 62,0% случаев и занимает второе место среди повреждений других анатомо-функциональных областей тела человека, уступая лишь черепно-мозговой травме (74,8%), а на сочетание повреждений груди и живота приходится около 1/3 всех механических травм, что совпадает с данными В.Ф. Трубникова, Г.П. Истомина (1977), Е А. Вагнера (1981) и др.
Обстоятельствами происшествия в 41,9% наших наблюдений были автомобильные травмы, в 27,5% - удары тупыми твердыми предметами (ТТП), в 23,4% - падения с высоты и в 7,2% - рельсовая травма.
В изученном материале 68% погибших составили лица мужского пола в возрасте от 2 до 83 лет, и женщины в возрасте от 12 до 88 лет. Возрастная и половая характеристика погибших отражена на диаграмме 1.
Диаграмма 1 - Распределение пострадавших по полу и возрасту
Из диаграммы 1 видно, что пик смертности среди мужчин приходился на самый работоспособный возраст от 40 до 60 лет; всплеск смертности отмечается в молодом возрасте 20-30 лет; среди женщин смертность была примерно одинаковой во всех возрастных группах.
Мужчины значительно чаще, чем женщины (42,3% против 14,0%) находились в алкогольном опьянении в момент получения ими травмы (таблица 1).
Таблица 1
Число погибших от тупой сочетанной травмы груди и живота в зависимости от вида травмы и алкогольного опьянении
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Как видно из таблицы, тупая сочетанная травма груди и живота чаще всего встречается при автомобильной травме (93 наблюдения из 222 или 42,0%), затем идет травма тупыми твердыми предметами (61 или 27,4%), падение с высоты (52 или 23,4%) и реже всего при железнодорожной травме (16 или 7,2%). При всех видах травмы за исключением автомобильной, больше половины пострадавших находились в алкогольном опьянении.
Анализ смертности от тупой сочетанной травмы груди и живота по временам года показал, что наибольшее число пострадавших приходится на июль и август (33,3%), несколько реже - на сентябрь и октябрь (21,6%), наименьшее - на зимние месяцы года, что связано с уменьшением автомобильного травматизма и падений с высоты.
Изолированная тупая травма грудной клетки составила 27,1%, а живота - только 7,8%. Сочетание закрытой тупой травмы грудной клетки или живота с повреждениями других анатомо-функциональных областей тела встретилось в 65,1% случаев. По данным М.А. Сапожниковой (1988) такое сочетание повреждений составляло 82,6% случаев.
Наиболее частым видом повреждений при закрытой травме груди являются переломы ребер. Частота их, по данным А.А. Солохина (1968), А.А. Матышева (1969), Е.А. Вагнера (1969), В.Ф. Трубникова, Г.П Истомина (1977), Г.С. Бачу (1980), НИИСП им. Н.В. Склифосовского (1980), колеблется от 35 до 92%, по нашим данным - 94,5%.
В материалах НИИСП им. Н.В. Склифосовского (1980) большинство переломов ребер были односторонние (60%), а в наших наблюдениях - только 46%.
В зависимости от вида травмы переломы ребер локализовались по определенным анатомическим линиям. Так, в случаях автомобильной травмы при столкновении движущегося транспорта с пешеходом, чаще возникали множественные, односторонние переломы ребер по лопаточной, передней и задней подмышечной линиям, преимущественно разгибательного характера, больше слева (локальный тип разрушения) следствием переезда через тело пострадавшего колесом автомобиля, были множественные, двусторонние переломы ребер по нескольким анатомическим линиям, преимущественно сгибательного характера (конструкционный тип разрушения). При травме внутри салона чаще возникали переломы ребер по передним анатомическим линиям разгибательно-сгибательного характера (локально-конструкционный тип разрушения грудной клетки).
При множественных ударах тупыми предметами переломы ребер были преимущественно локальными и локализовались с обеих сторон грудной клетки, не обладая симметричностью, в отличие от сдавления.
При падении с высоты, в половине исследованных нами случаев, переломы ребер были односторонними, преимущественно разгибательного характера, больше слева. Как правило, переломы ребер локализовались по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям. Такой характер переломов говорит о том, что они образовались от удара в результате приземления на заднебоковую поверхность туловища.
В случаях травмы рельсовым транспортом большинство переломов ребер возникали по срединноключичной, средней и задней подмышечным и лопаточной линиям, справа несколько чаще, чем слева. Такой множественный характер переломов связан с неоднократным ударным воздействием и компрессией грудной клетки.
Наиболее часто встречались переломы III -VII ребер, несколько реже - II, VIII, IX, X ребер и очень редко - I ребра, что можно объяснить защищенностью его плечевым поясом. XI, XII ребра тоже ломались крайне редко из-за их большой подвижности. Переломы I ребра чаще возникали у водителей, находившихся за рулем, что связано с ударом о рулевое колесо или о другие выступающие части салона автомобиля.
По данным Т.Г. Кузнецовой (1972) в подавляющем большинстве переломы ребер возникают от деформации изгиба (98,1%) и лишь в 1,9% - от деформации кручения. По нашим данным 97,4% и 2,6% соответственно, среди которых 62,4% переломов ребер были разгибательными, 35,0% - сгибательными, а 2,6% - винтообразными. Повреждения париетальной плевры отломками ребер были зафиксированы в судебно-медицинской документации в 36% случаев.
Переломы грудины составили 13,1% случаев, большинство из которых имели характер прямых разгибательных (65,5%) и лишь 34,5% - сгибательных, поперечного или косо-поперечного направления.
Чаще всего повреждения локализовались в нижней и средней трети тела грудной кости (39,0% и 34,0% соответственно), реже в верхней трети (27,0%). Удар в верхнюю треть грудины сопровождался не только ее переломом, но и, нередко, - разрывами грудинно-ключичного сочленения, а также двусторонними переломами I - V пары ребер по передним анатомическим линиям. При ударах в среднюю треть грудины ее переломы сочетались с конструкционными переломами II - V пар ребер по срединноключичной и передней подмышечной линиям. Для ударов в нижнюю треть грудины наиболее характерными были переломы нижней трети тела грудины, мечевидного отростка и его сочленения с телом, которые сочетались с конструкционными двусторонними переломами II - VII пар ребер по средним подмышечным линиям.
В 60,0% случаев переломы грудины сочетались с разрывом аорты и последующим развитием гемоперикардиума и гемоторакса.
Большинство повреждений грудной кости (6,8%) возникли от удара грудной клеткой пострадвшего о выступающие части внутри автомобиля (по А.А. Солохину, 1968 - 1% всех травм груди, по А.А. Матышеву, 1969 - 5%).
При травме тупыми предметами переломы грудины, по нашим данным, составили 2,3% всех травм грудной клетки, а по данным Г.С. Бачу (1980) - 27%. В случаях падения с высоты переломы грудины встречались в 3,1%, при травмах рельсовым транспортом - в 0,9% случаев.
Переломы ключицы, по сообщениям Н.М. Волковича (1928), В.В. Гориневской (1953), С.Я. Фрейдлина (1962), наблюдались от 4,6 до 15% всех переломов скелета; в наших наблюдениях - 8,1%. Переломы ключицы чаще возникали при дорожно-транспортных происшествиях, столкновениях с пешеходами и составили 7% всех случаев, что превышает данные А.А. Солохина (1968) - 1% случаев и Г.С. Бачу (1980) - 5%.
Переломы лопаток, по данным этих же авторов, составляют от 3 до 9%; в наших наблюдениях - 14,6%. Двусторонние переломы лопаток выявлены при автомобильной травме в случаях переезда грудной клетки колесом автомобиля и при железнодорожной травме в случаях волочении тела по железнодорожному полотну (17% от всех переломов лопаток). Односторонние переломы лопатки были обнаружены в 12,2% закрытой тупой травмы груди; только в случаях автомобильной травмы и падения с высоты; сочетались с множественными переломами ребер. Для травмы ТТП переломы лопаток не характерны.
Повреждения грудного отдела позвоночника были представленны в виде компрессионных переломов тел позвонков и переломов остистых и поперечных отростков. В случаях закрытой тупой травмы груди переломы позвонков составили 13,7%, преимущественно при столкновении движущегося автомобиля с пешеходом и при переезде колесом через тело. Повреждения спинного мозга были выявленны у каждого пятого в сочетании с переломами грудных позвонков.
В структуре закрытой тупой травмы груди и живота имели место повреждения внутренних органов. Наиболее травмируемым органом в случаях тупой травмы груди оказались легкие, которые составили 84,9%. Под повреждениями легкого мы учитывали ушибы, разрывы и размозжения его ткани, а также кровоизлияния в плевральную полость и в область корней. Гемоторакс является одним из тяжелых осложнений закрытой травмы груди. В клинике он встречается в 2 раза реже, так как в малых количествах не выявляется при исследовании. В наших наблюдениях он встретился в 35,6%, в сочетании с пневмотораксом - в 14,2%. В 9,3% случаев закрытой травмы груди возникала буллезная эмфизема, которая более характерна для автомобильной травмы (6,8%), где также встретились 2 случая с полным отрывом легкого.
Сердце повреждалось значительно реже, чем легкие. Из травматических повреждений сердца чаще образовывались ушибы (15,1% всех травм груди). Надрывы сердечной сорочки и разрывы стенки сердца встречались одинаково часто у 6,3% пострадавших при транспортных травмах и падениях с большой высоты. По данным многих авторов разрывы сердца возникают от 0,6 до 32% наблюдений. При комбинированной автомобильной травме был 1 случай с полным отрывом сердца от сосудов. Повреждения крупных сосудов имели место у 16% погибших, из которых у 14,6% - разрыв аорты. Среди всех повреждений аорты, чаще травмировался грудной отдел (59%), реже - дуга (32%) и брюшной отдел (9%).
Частота повреждений внутренних органов живота, в сравнении с данными Г.Д. Никитина, Э.Г. Грязнухина (1983), представлена в таблице 2.
Таблица 2
Частота повреждений внутренних органов живота
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Из таблицы видно, что чаще повреждались паренхиматозные органы (69,2%), реже - полые (14,2%); по данным Г.Д. Никитина и Э.Г. Грязнухина (1983) - 50,5% и 26,5% соответственно.
Наиболее частой непосредственной причиной смерти в нашем материале было сочетание травматического шока и кровопотери, от которых погибли 107 пострадавших (48,2%). В тех случаях, когда травма груди и живота сочеталась с черепно-мозговой травмой, то последняя являлась основной и непосредственной причиной смерти у 85 пострадавших (38,3%). От гнойно-септических заболеваний в виде пневмонии, перитонита, менингита, сепсиса умерли 20 человек (9,0%). В 7 наблюдениях непосредственной причиной смерти была острая дыхательная недостаточность (3,2%). От отдаленных осложнений в виде тромбоэмболии легочной артерии и ДВС-синдрома умерли 3 человека (1,3%).
При оценке продолжительности жизни пострадавших, после получения ими закрытой тупой травмы груди и живота, выявлено, что 59% пострадавших погибли на месте происшествия или в машине скорой помощи от травм, несовместимых с жизнью или от ближайших осложнений. Остальные умерли в стационаре (41%), из которых, 23% - в первые сутки, 11% - в течение недели, и 7% - в течение месяца с момента травмы.
Таким образом, закрытая тупая травма груди и живота занимает второе место среди механических повреждений со смертельным исходом. Абсолютное большинство погибших от этой травмы составляют лица мужского пола, трудоспособного возраста, находившиеся в состоянии алкогольного опьянения, преимущественно в летне-осенний период времени года. Наиболее частыми обстоятельствами возникновения такой травмы являлись дорожно-транспортные происшествия. В структуре закрытой тупой травмы груди преобладали переломы ребер и повреждения легких, а при травме живота - повреждения печени, почек и селезенки.
|
Альманах судебной медицины N 2 (2001), стр.