Экспертная характеристика субъективной стороны ненадлежащего оказания медицинской помощи
С.В.Ерофеев
Иваново
|
Судебно-медицинская практика располагает богатым материалом для разработки мероприятий по предупреждению правонарушений медицинского персонала. Важное место в этой работе должен занять анализ субъективной стороны происшествия.
Проанализированы материалы 364 судебно-медицинских экспертиз, проведенных в связи с медицинскими происшествиями в Бюро СМЭ Центрального округа России в 1994-1998 г.г.
В исследуемом регионе неудовлетворенность действиями субъекта оказания медицинской помощи (МП) выразилась в предъявлении претензий 352 (80,4%) врачам-ординаторам, 32 (7,3%) лицам среднего и 4 (0,9%) лицам младшего медицинского персонала; 46 (10,5%) заведующим отделениями и 4 (0,9%) - руководителям ЛПУ. В целом больные были не удовлетворены оказанием МП врачами 24 специальностей в г.Москве и 20 специальностей - в 6 областях округа, где пациенты не имели претензий только к косметологам, дерматовенерологам, рефлексотерапевтам, патологоанатомам. В областях в среднем реже, чем в Москве, претензии имели стоматологи (в 3,7 раза) и офтальмологи (в 4,4 раза).
Выполнена оценка влияния объективных факторов неблагоприятного исхода (ОФВНИ) и особенностей поведения больного на исполнение обязанностей врачами различных специальностей.
Общая тенденция при оценке влияния объективных факторов, осложняющих оказание МП, выразилась в преобладании таких случаев при экстренной помощи и у представителей "хирургических" специальностей: атипичность патологии, тяжесть состояния больного, тяжесть самого заболевания (повреждения), полиморбидность, конкуренция (или сочетание) заболеваний и травм Факторы, наиболее редко осложняющие медицинскую помощь: сопутствующие (фоновые) хронические инфекции и аллергические реакции. Выявление приоритетов среди факторов, определяющих особенности оказания помощи, может иметь значение при постдипломной подготовке врачей - в клинической медицине, а в судебной медицине и при экспертизе качества медицинской помощи. Необходимость изучения таких приоритетных особенностей заболевания постоянно подчеркивается в монографиях, посвященных дефектам медицинской помощи. Некоторые авторы указывают на особую важность комплексного восприятия больных, имеющих несколько конкурирующих, редких или атипично-протекающих заболеваний .
В силу преобладания коллективных технологий оказания медицинской помощи претензии нескольким врачам предъявлялись в среднем по выборке у 16% больных. При наличии ОФВНИ этот показатель достоверно возрастал, что вполне закономерно, если учесть, что "сложные" больные и "сложные" болезни неизбежно сопровождаются и усложнением технологии оказания помощи. Чаще это наблюдалось при избыточном весе больного, редкости и атипичности заболевания, полиморбидности.
Определены специальности врачей, у которых оказание помощи наиболее часто сопровождалось особенностями течения заболеваний или повреждений. Если атипичность клинической картины в среднем встречалась в 19,9% случаев, то нейрохирурги сталкивались с этой особенностью у 58,3% больных, которые впоследствии выразили неудовлетворенность медицинской помощью. В объективности изложенного нас убедили три обстоятельства. Во-первых, аналогичное распределение с вариациями мы получили кроме г.Москвы и в областях округа. В подмосковных областях имелись отличия в частоте ОФВНИ, но в целом тенденции сохранились. Во-вторых, установленные зависимости подтверждались из других источников информации. К примеру, хорошо известно, сколько неблагоприятных исходов наблюдается у больных с избыточным весом; наш материал демонстрирует, что приоритетное значение этот фактор имеет для анестезиологов, косметологов, гинекологов, акушеров. В-третьих, мы установили, что оказание помощи больным определенного профиля наиболее часто сопровождается сочетанием ОФВНИ. К примеру, в областях округа у каждого "сложного" хирургического больного имело место сочетание 3,17 ОФВНИ, у психиатрического - 3,8, анестезиологического - 2,8, травматологического - 2,53, терапевтического - 2,27.
Мы отдаем себе отчет, что изложенные характеристики находятся в динамике и зависят от многих факторов, что является очередным аргументом в пользу организации их мониторинга. В то же время уже на основании изучения нашего материала можно говорить о значимости этих данных для экспертной и клинической практики:
для систематизации экспертной оценки качества медицинской помощи;
с целью установления вероятности определенных факторов риска как для врачей разных специальностей, так и для больных, имеющих особенности клинической картины (этот материал может иметь использование в листах согласия на вмешательства, договорах на оказание МП, в беседах с больным и родственниками при планировании лечения и диагностики с указанием степени вероятности нежелательного исхода);
для установления специальностей с минимальным риском неблагоприятного исхода;
для объективного обоснования возможных причин неблагоприятного исхода медицинской помощи.
Альманах судебной медицины N 2 (2001), стр.