Вопросы преподавания судебной медицины в медицинских и юридических вузах

(Отнюдь не новый взгляд на проблему)

В.В.Смирнов, В.С.Кедров, А.В.Захарченко

Ярославль

<< Содержание

А. Преподавание в медицинских вузах.

В настоящее время проблема преподавания медицины в медицинских вузах является особенно сложным делом. Это связано с тем, что практически иссякли нематериальные предпосылки для того, чтобы у студентов легко формировались мотивации на полноценное освоение будущей профессии и тем более специальности. Скорее всего, таких мотиваций у современных студентов попросту нет. Большинству из них неясно, будет ли он (конкретный студент) работать в медицине; где и кем он будет работать (если ему повезет); в качестве кого он будет трудиться и, конечно, сколько денег он при этом будет зарабатывать. Однако, каждый из них, не зная, повезет ли ему в выборе профессии и специальности, в то же время хотел бы сохранить как можно больше сил и времени (в том числе и для того, чтобы уже в период учебы зарабатывать деньги). Потому большинство студентов считают, что ряд дисциплин, изучаемых ими в вузе, потом им просто не понадобятся, а, следовательно, тратить силы и время на их изучение не нужно. Такое отношение складывается у студентов ко многим предметам, в их числе ряд так называемых «узких» дисциплин, а также право и судебная медицина. Такой взгляд студентов перебороть очень нелегко, и даже повышение внимания к изучению этих дисциплин, определяемое государственным стандартом профессионального образования, не всегда его меняет. "Драконовские", т.е. жесткие меры воздействия на студентов здесь также далеко не всегда помогают.

Опыт показывает, что иное положение складывается лишь там, где преподавание судебной медицины ведется профессионалами своего дела, которые и сами четко ощущают связи клинической и судебной медицины и могут их показать и доказать студентам, так же как и необходимость изучения этой дисциплины для формирования мышления и мировоззрения врача любой специальности. Но много ли профессионалов ныне работает на кафедрах? Обновление кадров, приход молодых преподавателей, не имеющих опыта практической работы судебно-медицинским экспертом (и не всегда имеющих возможности его получить и тем более накопить) затрудняет преподавание (как самой судебной медицины, так и особенно установление взаимосвязей ее с другими дисциплинами), а потому не способствует привлечению к работе эксперта молодых специалистов из числа студентов, до которых не удается донести ее привлекательность и которые поэтому не могут понять красоту логики экспертного мышления, значимость этой работы для правоохранительных органов и органов здравоохранения.

Возможность получения и накопления профессионального опыта сотрудниками кафедр и курсов судебной медицины есть почти везде (за исключением тех мест, где отношения между органами практического здравоохранения (в том числе и Бюро СМЭ) и вузами \кафедрами судебной медицины\ складываются неблагоприятно. Однако нередко и сами молодые сотрудники кафедр не желают практической работы в качестве эксперта, ибо она требует много времени и сил, как на ее освоение, так и на выполнение.

Начинающий специалист может работать лишь в танатологическом отделе или в судебно-медицинской амбулатории в качестве рядового эксперта, чаще совмещая эту работу с основной в объеме не более 0,5 ставки, что требует затрат времени ежедневно не менее 2-3 часов, давая небольшой денежный доход. В то же время надо признать, что современная программа обучения судебной медицины в медицинском вузе требует от преподавателя ежедневных затрат времени в таком же количестве на оформление судебно-медицинской документации по тем видам экспертной деятельности, которые им выполнялись в рамках занятий со студентами. Поэтому для молодого человека ежедневная работа по 10-12 часов за минимальную оплату быстро перестает быть привлекательной.

Однако, как правило, лишь практическая работа в Бюро СМЭ дает молодому специалисту - сотруднику кафедры возможность выполнить научно-исследовательскую работу и защитить диссертацию. Здесь и возможность выбора темы, актуальность которой сразу определить трудно, и накопление материала, и апробация полученных результатов, и, наконец, сама возможность выполнения работы, так как на многих кафедрах попросту отсутствует необходимое оборудование и приборы. Но в то же время руководители многих Бюро не заинтересованы в привлечении к работе молодых специалистов кафедр, так как это отнимает работу (и заработную плату) у сотрудников Бюро; кроме того, молодых сотрудников кафедры необходимо учить (а нередко и переучивать), для того, что бы они могли ее успешно выполнять. Конечно, много легче положение дел там, где кафедра и Бюро возглавляются одним человеком (заведующий кафедрой является и начальником Бюро).

Отсюда надо полагать, что гораздо целесообразней было бы придать кафедрам судебной медицины статус клинических с соответствующим источником финансирования (МЗ РФ), что, скорее всего, улучшило или по крайней мере облегчило материальные взаимоотношения кафедр и Бюро.

Что касается объема такой клинической работы, то надо признать, что в большинстве случаев при т.н. "блочной" системе обучения студентов медицинских вузов каждый преподаватель за время обычно двухнедельного блока проводит несколько исследований трупов и несколько освидетельствований живых лиц, что и может составить достаточный объем для оплаты в рамках клинической ставки или ее части. Работа более опытных специалистов(доцентов, профессоров, заведующих кафедрами) может протекать в рамках других специализированных отделов(лаборатории Бюро, оргметодического или сложных экспертиз) в зависимости от опыта работы, личных интересов и склонностей, быть практической экспертной, консультативной или обучающей(педагогической).Это может быть, например, первичная специализация или тематическое усовершенствование на рабочем месте, которые сотрудник кафедры может провести ,не отвлекая никого от экспертной деятельности.

Разнородность экспертной работы и необходимость преподавания студентам различных разделов судебной медицины требует от преподавателя большого объема разносторонних знаний и, следовательно, постоянного их пополнения, что доступно лишь при постоянном занятии экспертной деятельностью либо при постоянном самообразовании и постоянной подготовке к занятиям, включающей изучение инструктивных и методических материалов. Такая необходимость и соответствующие затраты времени и труда должны ограничивать истинно учебную работу ассистента кафедры приблизительно 600 часами, доцента - 450 часами, профессора и зав кафедрой 350 часами.

Что же касается вопроса о том, чему учить студентов медицинских вузов, то с одной стороны, это определяется ныне действующей (1997 г) программой по судебной медицине, которая весьма противоречива и одновременно требует, чтобы выпускник вуза мог выступать и в качестве специалиста и в качестве эксперта. С другой стороны, закон (УПК) говорит о привлечении в качестве эксперта только лишь сведущего лица, т.е. специалиста в какой либо области. Однако надо понимать, что в течение двухнедельного цикла занятий вряд ли возможно подготовить выпускника к полноценному выполнению обязанностей эксперта (т.е. специалиста в области судебной медицины), поскольку:1. изучение судебной медицины на лечебном факультете осуществляется на 5 курсе (т.е. когда изучены еще не все клинические дисциплины ) и возврата к проблемам судебной медицины не будет до государственной аттестации, т.е и в этот срок все ограничится лишь контролем качества подготовки, а не дополнительной подготовкой. 2.Некоторые разделы медицины изучаются лишь в курсе судебной медицины( например, техника исследования трупа)и освоить ее в полной мере(т.е на уровне, пригодном для самостоятельного выполнения) за время, отводимое на этот раздел в соответствии с программой, просто невозможно. Реально это ведь означает не только необходимость технически выполнить исследование трупа, но и по настоящему исследовать его(труп), т.е выявить имеющиеся изменения, оценить их значимость, описать и интерпретировать, сформулировав диагноз, и оформить заключение(выводы) В то же время надо учитывать, что макроскопические изменения органов и тканей студент изучает на 3-ем курсе, часто лишь на макропрепаратах, но отнюдь не на трупе. А при изучении секционного курса преподавание клинической анатомии (патологии) ведется лишь теоретически, зачастую даже без демонстрации излагаемых положений (т.е. ознакомления с ними) у секционного стола (что и официально предусмотрено программой изучения этой дисциплины).

Поэтому, конечно, подготовка по судебной медицине в медицинском вузе должна ограничиваться лишь уровнем работы специалиста, но отнюдь не эксперта. Нельзя создавать и поддерживать вредные иллюзии как у самих выпускников, так и у работников правоприменительных органов и органов здравоохранения о том, что выпускник медицинского вуза способен исследовать труп в качестве эксперта.

Если отделить преподавание судебной медицины от преподавания права (что во многих вузах ведется на одних и тех же кафедрах), то для ознакомления студентов с проблемами данной науки и дисциплины вполне достаточно 80-90 часов учебного времени, из которого не более 20 часов может быть отведено на лекции, а остальное - на другие виды аудиторной работы (практические и семинарские занятия, самостоятельную работу в условиях кафедры) и внеаудиторную работу (изучение основной и дополнительной литературы, выполнение письменных заданий, имитирующих составление экспертной документации и тому подобное).

Надо отметить, что перечень тем лекций, предлагаемый программой, вряд ли рационален, поскольку ряд разделов вполне приемлемо изложен в имеющихся учебниках и учебных пособиях и повторение одних и тех же сведений вряд ли целесообразно. Изложенный в учебнике материал надо углубить: показать основные положения сопромата и биосопромата, представить рациональный и вполне реальный объем экспертных исследований при наиболее часто встречающихся экспертных ситуациях, логику диагностического процесса и экспертных суждений. Поэтому, может быть, имеет смысл читать и лекции по иным (чем это предусмотрено программой) темам, например, применительно к научно-исследовательской тематике кафедр или регионарным особенностям патологии и смертности населения.

Темы практических и семинарских занятий также могут быть различны в разных вузах: 1.Возможно, это должен быть ряд занятий по исследованию трупа - демонстрационное, самостоятельное с полным или частичным оформлением судебно-медицинской документации (например, только составление судебно-медицинского диагноза и заключения на основе данных представленной исследовательской части). В зависимости от условий работы конкретной кафедры (и взаимоотношений с Бюро) количество занятий по судебно-медицинской танатологии и стиль их проведения могут быть различны. Конечно, если преподаватели кафедры работают в танатологическом отделе, для них удобнее и проще провести занятия именно по этому разделу. Но пойдет ли это на пользу студентам? У них это может породить совершенно ни на чем не основанную и потому иллюзорную точку зрения о своих знаниях и возможностях в этой сфере. 2. Возможно, это должны быть занятия по судебно-медицинской травматологии. Однако, надо ли обучать студента принципам медицинской криминалистики, рождая и у него и впоследствии у юристов иллюзии о том, что выпускник медицинского вуза сможет это делать через несколько лет после окончания, что скорее всего проблематично. 3.Занятия по исследованию вещественных доказательств (точнее, по обнаружению их следов на предметах-носителях). Эта тема целиком вписывается в концепцию программы. Такое занятие может носить разный характер самостоятельного исследования или теоретического семинара с демонстрацией практических возможностей исследования. 4. Занятия по экспертизе потерпевших, подозреваемых и других живых лиц. Смысл в проведении этих занятий определяется только тем, что студента нужно обучить приемам правильного исследования (обследования) пациента с повреждениями. Но это задача должна и может решаться только совместно с сотрудниками клинических кафедр (т.е.комплексно), что должно быть определено и регламентировано соответствующими межкафедральными программами. Обучение этому обязательно должно сочетаться с анализом соответствующей медицинской документации с обращением внимания на требования к ее составлению и допускаемых ошибках и недостатках. 5.Занятия по тактике осмотра места происшествия и других следственных действий. Это, может быть, самый важный элемент обучения в курсе судебной медицины. 6.Занятия по профессиональным правонарушениям, вероятно, целесообразны, однако надо понимать, что это всего лишь имитация реальной экспертной деятельности, поскольку у студентов нет достаточного клинического опыта для оценки, как правило, весьма сложных ситуаций.

Вероятно, нужно организовывать тематические классы, вероятно, надо централизованно создавать унифицированные учебные пособия. Ими могут быть а) музейные препараты б) фонды гистологических препаратов в) диагностические наборы препаратов для исследования или демонстрации вещественных доказательств - объектов биологического происхождения на различных носителях г) атласы деталей современных швейных изделий д) образцы текстильных материалов одежды е) манекены для ее исследования ж) имитаторы повреждений и других деталей для сборки макетов мест происшествий. Здесь более важную роль играет поиск источников финансирования этой работы. В этом могли бы участвовать и кафедры судебной медицины (как исполнители) и УМО МЗ РФ как заказчик и источник финансирования. Относительно тематических классов считаем нужным заметить следующее: вероятнее всего, необходимы тематические классы 1) по осмотру места происшествия; 2) по судебно-медицинской травматологии; 3) по исследованию вещественных доказательств. Надо полагать, что целесообразно составить унифицированный табель оснащения таких тематических классов и технических средств обучения. Возможно, что есть смысл обновить содержание диапозитивов для преподавания судебной медицины включив туда и схемы а не только черно-белые и цветные фотографии. Учитывая, что на многих кафедрах имеются видеомагнитофоны, есть смысл подобрать видеотеку и организовать размножение как отечественных, так и зарубежных фильмов по судебной медицине возможно и смежным отраслям (криминалистике, травматологии, акушерству и гинекологии).

Вероятно, есть смысл запросить кафедры и курсы относительно возможности создания ими новых пособий. Следует провести открытый конкурс на лучшее пособие по определенной теме. Они могли бы вначале быть созданы в электронном варианте («электронный учебник») с последующим апробированием и изданием в бумажном варианте. Полагаем, что целесообразно создание пособий а) по технике судебно-медицинского исследования трупа и б) оформлению медицинской документации, в) по осмотру места происшествия и трупа на месте его обнаружения; г) по выявлению и изъятию вещественных доказательств биологического происхождения; д) по основным направлениям судебно-медицинской травматологии (включая биосопромат и фрактологию) - повреждения тупыми предметами, острыми орудиями, огнестрельным повреждениям; е) по экспертизе в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников.

Возможно, что целесообразно было бы соединить преподавание права и судебной медицины в один предмет, но возникает вопрос о том, как это сделать, как, когда и кто это будет осуществлять. Скорее всего, это позволило бы исключить неоправданное дублирование тем и потери времени; возможно, привело бы к более качественным знаниям по обеим дисциплинам. Однако надо иметь в виду, что преподавание права целесообразнее проводить параллельно с изучением общественно-политических дисциплин (т.е. на 2-3 курсах), в то время как изучение судебной медицины должно завершать образование врача, т.е. проводиться после изучения всех клинических дисциплин, желательнее всего на 6 курсе.

Что касается самостоятельной работы студентов, то она должна складываться из:

самостоятельного изучения ряда разделов курса: воздействие ряда физических факторов на организм человека, некоторые аспекты экспертизы живых лиц, некоторые разделы медицинской криминалистики;

самостоятельного составления судебно-медицинских документов - акта судебно-медицинского исследования трупа, актов судебно-медицинского освидетельствования, экспертных заключений по материалам дела и по исследованию вещественных доказательств.

Б. Вопросы преподавания судебной медицины в юридических вузах (на юридических факультетах)

Юридическое образование всегда считалось наиболее престижным, поскольку должно было давать (и чаще всего действительно давало) наиболее обширные и всесторонние знания. Поэтому в процессе получения высшего юридического образования старались уделять внимание не только разносторонности знаний, но их глубине. Практическая работа в сфере юриспруденции немыслима без знания хотя бы основных разделов тех наук, которые необходимы для проведения и оценки результатов наиболее часто назначаемых экспертиз, среди которых судебно-медицинская оказывается на одном из первых мест. Поэтому изучению судебной медицины студентами юридических вузов (факультетов) всегда уделялось какое-то внимание, но вот достаточно ли оно? Мнение о лишь относительной достаточности внимания к изучению судебной медицины можно подтвердить тем, что во многих случаях количество часов, отводимых на этот предмет, их реальное выделение и распределение не соответствуют значимости изучения этой дисциплины. Надо иметь в виду, что, как и само право, медицина представляет собой огромную, в общем-то совершенно самостоятельную область человеческих знаний, частью которой является и судебная медицина. Поэтому действительное понимание и освоение этого предмета юристом с возможным использованием впоследствии полученных знаний попросту немыслимы и даже совершенно невозможны без хотя бы поверхностного знакомства с элементарными сведениями о строении и функциях человеческого тела, основах патологии человека, принципах диагностики заболеваний и методах их лечения, без чего дальнейшее изложение основных положений курса судебной медицины просто потеряет смысл. Но как можно справиться с этим, если на так называемое изучение судебной медицины на юридических факультетах многих учреждений дополнительного образования (особенно частных вузов, дающих второе высшее образование на коммерческой основе) отводится всего 14 часов.

Да и на соответствующих факультетах государственных вузов положение немногим лучше и преподавание (чаще всего осуществляемое приглашенными со стороны специалистами-практиками или преподавателями соответствующих кафедр медицинских вузов) также проходит в течение очень короткого времени. Поэтому изучение предмета складывается в основном из лекционного курса, сочетающегося с 1-2 занятиями (практическим - судебно-медицинским исследованием трупа и семинарским - о принципах освидетельствования живых лиц). Значительно реже удается в пределах отведенного времени провести еще ряд занятий, например, по осмотру места происшествия (если имеются макеты мест происшествий или каким то иным путем удается воссоздать обстановку какой либо реальной криминальной ситуации).

Сложности обучения судебной медицине студентов юридических факультетов определяются еще и тем, что у них практически отсутствуют даже элементарные знания биологии и медицины. Говоря о сложных проблемах медицины (без чего не может обойтись изложение курса судебной медицины), необходимо предварять этот разговор сообщением хотя бы элементарных сведений о строении и функциях человеческого организма в норме и при наиболее распространенных видах патологии, что может быть осуществлено по разному - например, в виде прочтения нескольких обзорных лекций по анатомии, физиологии и основам патологии человека с демонстрацией схем, таблиц, муляжей, макро- и микропрепаратов, а также на трупе в патологоанатомическом или судебно-медицинском морге. При преподавании судебной медицины в Ярославском государственном университете им. Демидова курсу судебной медицины предшествует изучение курса «Основы медицинских знаний» , в котором читаются 10 лекций (20 часов) и проводятся 5 семинарских занятий (10 часов) на которых излагаются основы строения и функционирования человеческого организма и осваиваются элементарные приемы оказания неотложной помощи при заболеваниях и травмах, что существенно облегчает усвоение студентами основных понятий судебной медицины.

Что касается каких-то других тем занятий, то сложности определяются еще и тем, что для соответствующей работы со студентами недостает пособий, которые бы помогали студентам и выполнить саму работу и освоить те знания и умения, которые лежат в основе ее выполнения.

Наличие современных учебников для юристов в принципе облегчает преподавание, но необходимые разъяснения можно давать в основном на лекции, а объем времени, отводимый на них, значительно меньше даже числа тем, подлежащих изучению. Поэтому успешность преподавания во многом определяется и наличием ряда других необходимых условий, среди которых а) ресурсы времени (как отводимого на изучение предмета в целом, так и на отдельные виды занятий; б) материальные средства; в) наличие полиграфической базы (или средств оперативной полиграфии), что также оборачивается в первую очередь достаточным или недостаточным фондом учебных пособий и, следовательно, уровнем наглядности и понятности преподавания и качеством усвоения материала. Вероятно должна идти речь о проблемах межвузовского комплексирования, одним из элементов которого может быть создание фондов учебников, учебных и наглядных пособий.

Еще один непростой, а зачастую даже довольно сложный вопрос - кадры преподавателей. При наличии высшего медицинского учебного заведения целесообразней всего привлечение к преподаванию судебной медицины студентам юридических факультетов сотрудников кафедр или курсов судебной медицины медицинского вуза. При отсутствии такового остается единственная возможность - использование кадров специалистов-практиков Бюро судебно-медицинской экспертизы. При этом, естественно, облегчается и улучшается демонстрация практических возможностей судебно-медицинской экспертизы однако в ущерб теоретическим представлениям. Поэтому возможность выбора скорее всего определится уровнем тех материальных затрат, которые могут позволить руководители юридического вуза.

Таких проблем гораздо меньше на кафедрах судебной медицины медицинских вузов. Там многое если не все основное уже имеется: и оборудованные помещения и фонд музейных препаратов и средства демонстрации и наборы схем и таблиц и фонды учебников и учебных пособий и кадры подготовленных преподавателей.

Поэтому мы считаем целесообразным чтение лекций и проведение семинарских и практических занятий по судебной медицине при получении юридического образования на базах кафедр судебной медицины и права медицинских вузов, как это осуществляется, например, при проведении занятий на юридических факультетах ярославских вузов. Возможно, что одним из путей рациональной кооперации стало бы создание межвузовского (межфакультетского) фонда учебных и наглядных пособий.

Альманах судебной медицины N 1 (2000), стр.