Проведен анализ дефектов оказания медицинской помощи по материалам 410 рецензий "Карт стационарного больного" 32 стационаров Ленинградской области за
2000 год. Всего изучено 410 рецензий. 58%пострадавших были
госпитализированы с ЗЧМТ, 14,6% - ОЧМТ, 12,6% - с сочетанной травмой
головы и других частей тела, 5,6% - с сосудистыми заболеваниями
головного мозга.
Дефекты оказания медицинской помощи выявлены в 83,2%, из них: дефекты организации
(ДОрМП) в 24%, диагностики (ДД) - 60%, лечения (ДЛ) - 72,5% (диаграмма 1).
Диаграмма 1.
Структура дефектов оказания медицинской помощи (абс./%).
Среди ДОрМП лишь в 2 случаях отмечались дефекты оказания медицинской помощи на
догоспитальном этапе, связанные с небрежным заполнением талона скорой
помощи. Остальные ДОрМП наблюдались на госпитальном этапе, их было
80. В 1 наблюдении выявлено нарушение преемственности в лечении, в 4
случаях - нарушение показаний к транспортировке (неоправданный
перевод тяжелого больного в другой стационар).
Наибольшее число (79 случаев) ДОрМП были связаны с дефектами ведения медицинской
документации. Структура и распределение этих ошибок представлены на
диаграмме 2.
Диаграмма 2.
Распределение и структура ошибок ведения медицинской документации
(абс.): 1 - неразборчивый почерк; 2 - небрежное
оформление титульного листа; 3 - неинформативность дневниковых
записей; 4 - небрежное ведение листов назначений; 5 -
неинформативность записей обходов; 6 - дефекты записей
результатов лабораторных и инструментальных исследований; 7 -
неинформативность этапных эрпикризов; 8 - дефекты записей
анестезиолога; 9 - дефекты предоперационного эпикриза; 10 -
дефекты описания оперативного вмешательства; 11 - дефекты
посмертного эпикриза.
Как видно из диаграммы 2, наиболее часто встречаются дефекты описания оперативного
вмешательства, что является достаточно грубой ошибкой, так как это
значительно затрудняет оценку объема и качества проводимой
хирургической операции. Часто встречающиеся дефекты посмертных
эпикризов заключаются в том, что клиницисты не достаточно полно
анализируют трудные случаи. Что касается дефектов записей результатов
лабораторных и инструментальных исследований, то они касаются в
основном рентгенологических исследований.
Дефекты диагностики (ДД) включали в себя: позднюю диагностику в 36 случаях и
неправильную формулировку (построение) диагноза в 38 наблюдениях.
Например, вместо "Закрытая черепно-мозговая травма..."
- "Открытая.." и наоборот, а также указание только
черепно-мозговой травмы при наличии сочетанной.
Одним из наиболее серьезных дефектов явилось нераспознавание основного
заболевания или повреждения, приведшего к смерти. В 13 случаях это
была ЗЧМТ, в 10 - заболевания сосудов головного мозга, в 1 -
ОЧМТ.
Среди недиагностированных осложнений в 33 случаях - субдуральные
гематомы, в том числе, повторные; в 32 - субарахноидальные
кровоизлияния, в 11 - внутримозговые гематомы; в 9 -
внутрижелудочковые кровоизлияния. Переломы костей черепа не
диагностированы в 11 случаях. Из осложнений 16 наблюдениях не был
диагностирован менингит, в 7 из которых он явился причиной смерти. В
21 случае не распознана пневмония, в 6 из которых привела к смерти.
Шок не диагностирован в 3 случаях сочетанной травмы. В 15 наблюдениях
не распознаны переломы ребер, в 3 - травма живота.
Дефекты лечения включали в себя: дефекты назначения и проведения хирургических
операций, дефекты назначения люмбальной пункции, гемотрансфузий,
антибиотикотерапии, инфузионной терапии, а также позднее лечение.
Распределение дефектов лечения представлено на диаграмме 3, из
которой видно, что самыми частыми являются дефекты проведения
хирургического вмешательства, в основном это недостаточная
декомпрессия головного мозга. У 16 пациентов имел место недостаточный
гемостаз во время операции, что приводило к возникновению повторных
субдуральных гематом. Позднее лечение в 89 наблюдениях также касается
проведения хирургических операций. Обращают на себя внимание дефекты
назначения такой важной процедуры как люмбальная пункция (54).
Дефекты назначения и проведения антибиотикотерапии встречались у 41
пострадавших чаще всего они касались неполноценного применения
антибактериальных препаратов, недостаточной инфузионной терапии (37).
В 5 случаях установлены дефекты назначения наркотических препаратов
(их назначение при ЧМТ).
Диаграмма 3. Распределение дефектов лечения: 1 - позднее лечение; 2 -
дефекты проведения хирургического вмешательства; 3 - дефекты
назначения люмбальной пункции; 4 - дефекты назначения и
проведения антибиотикотерапии, 5 - дефекты назначения и
проведения инфузионной терапии.
При изучении причин дефектов оказания медицинской помощи они были разделены на
объективные и субъективные.
Учитывая, что нейрохирургические больные - в основном тяжелые, выделялась
группа пострадавших, у которых тяжесть состояния влияла на исход
заболевания. Также учитывались атипичность течения заболевания,
позднее обращение за медицинской помощью, отсутствие условий
диагностики и алкоголизация пострадавших (диаграмма 4).
Дефекты лечения в основном были связаны с дефектами диагностики, поэтому среди
субъективных причин представлены в основном возможные причины
дефектов диагностики, структура и распределение которых показаны на
диаграмме 5.
Диаграмма 4. Распределение объективных причин дефектов оказания медицинской
помощи (абс.): 1 - тяжесть состояния больного; 2 -
атипичное течение заболевания; 3 - позднее обращение за
медицинской помощью; 4 - отсутствие условий диагностики; 5 -
алкоголизация больного.
Диаграмма 5. Структура и распределение субъективных причин дефектов диагностики
(абс.): 1 - невнимательное отношение к больному; 2 -
недостаточная квалификация врачей; 3 - неполноценный
объективный осмотр; 4 - неправильная оценка клинических данных;
5 - отсутствие лабораторных исследований в динамике; 6 -
недостаточное инструментальное исследование; 7 - отсутствие
необходимых консультаций; 8 - дефекты проведения
инструментальных исследований; 9 - позднее инструментальное и
лабораторное обследование; 10 - позднее проведение
консультаций.
При изучении возможной связи ДОМП с определенной патологией выяснилось, что при
ЗЧМТ допущенные ДЛ в 2 раза превышали ДД. При этом необходимо
учитывать, что ДД часто влекут за собой и ДЛ. При ОЧМТ дефекты
лечения также превышали дефекты диагностики в 2 раза, при сочетанной
травме ДЛ и ДД были в равных соотношениях, а при сосудистой патологии
головного мозга ДД несколько превышали ДЛ.
Подводя итоги, можно сказать, что при нейрохирургической патологии ДЛ и ДД
встречаются довольно часто. Учитывая особенности этой патологии, а
именно, тяжесть состояния больных и трудности диагностики, следует
обратить внимание на причины дефектов диагностики (неправильную
оценку клинических данных, а также проведение инструментальных
исследований и необходимых консультаций). Несомненно, уменьшение ДД
повлечет и уменьшение ДЛ, среди которых на первый план выступают
дефекты назначения и проведения хирургических вмешательств,
люмбальных пункций, антибиотикотерапии и инфузионной терапии.
Альманах судебной медицины N 2 (2001), стр.