Произведен анализ дефектов оказания медицинской помощи по материалам рецензий
"Карт стационарного больного" 32 стационаров
Ленинградской области за 1999год. Всего изучена 261 рецензия, из
которых 33,3% - на истории болезни хирургических больных с
сочетанной механической травмой, 26,9%-с изолированной механической
травмой, 32,9% - с ожоговой травмой, 2,7% - с обморожениями, 1,1% -с
химическими ожогами, 2,3 %- хирургическая патология, не связанная с
травмой, нехирургическая патология -0,8%.
Дефекты оказания медицинской помощи ( ДОМП ) выявлены во всех историях болезни и были
связаны с госпитальным этапом. Структура ДОМП на госпитальном этапе
была следующей: дефектов организации оказания медицинской помощи
(ДОрМП) -38%, дефектов диагностики ( ДД ) -21%, дефектов лечения (ДЛ)
- 41 %)- см. диаграмму 1.
Диаграмма 1
При анализе ДОрМП оказалось, что 2% из них составила поздняя госпитализация, 66%
- ошибки ведения медицинской документации, 32% - другие дефекты
организации (недостаточное лабораторное обследование больных).
Поздняя госпитализация во всех случаях была связана с поздним обращением
больных за медицинской помощью. Ошибки ведения медицинской
документации включали: небрежное оформление историй болезней в целом,
включая непонятный почерк, небрежное оформление титульного листа,
плохое описание проведенных операций, недостаточно полное описание
повреждений при первичных и последующих осмотрах, отсутствие листов
назначений, отсутствие предоперационных эпикризов, недостаточно
полное описание статуса больного, другие (отсутствие заключительных
диагнозов, несоответствие в диагнозах, несоответствия в датах
осмотров, не оформлена история болезни). Структура ошибок ведения
медицинской документации представлена на диаграмме 2.
Диаграмма 2
1-небрежное оформление истории болезни
2-небрежное оформление титульного листа
3-плохое описание проведенных операций
4-недостаточно полное описание повреждений
5-отсутствие листов назначений
6-отсутствие предоперационного эпикриза
7-недостаточно полное описание статуса больного
8-другие
Как видно из диаграммы 2, среди ошибок ведения медицинской документации наиболее
часто встречаются недостаточно полное описание повреждений и статуса
больного.
Недостаточное лабораторное обследование больного включало отсутствие клинических и
биохимических анализов крови, мочи, определение чувствительности
микробов к антибиотикам, определение группы крови, необходимое
рентгенологическое и инструментальное исследование.
Структура дефектов диагностики отражена на диаграмме 3.
Диаграмма 3
Как видно из диаграммы 3, наиболее часто выявлялись "нераспознанное основное
заболевание", "поздняя диагностика", "другие
дефекты диагностики". Среди "других дефектов диагностики"
- частичная диагностика основного заболевания включала: 32%
-нераспознанные переломы ребер, остальные 68% дефектов - переломы
таза, длинных трубчатых костей, разрывы паренхиматозных органов,
черепно-мозговая травма. Поздняя диагностика включала тупую травму
живота и груди с повреждением внутренних органов, гнойный перитонит,
повреждения внутренних органов при колото-резаных ранениях. Среди
нераспознанных основных заболеваний наиболее часто встречалась тупая
травма живота с повреждением внутренних органов (57%). Остальные
случаи составляли переломы таза, тупая травма груди, тупая
черепно-мозговая травма. Не распознанные осложнения, явившиеся
непосредственной причиной смерти составляли массивная кровопотеря,
гнойный перитонит, посттравматический панкреонекроз, желудочное
кровотечение, тромбофлебит конечностей. "Не распознанные
другие осложнения и сопутствующие заболевания" включали
травматический и геморрагический шок, гемоторакс и гемопневмоторакс,
пневмонии, переломы длинных трубчатых костей, ребер, соматические
заболевания. Причины дефектов диагностики представлены на диаграмме
4.
Диаграмма 4
1 -поздняя диагностика
2 -не распознано основное заболевание
3 -не распознано осложнение, явившееся причиной смерти
4 -другие осложнения и сопутствующие заболевания
5 -другие дефекты диагностики
Как видно из диаграммы 4, причинами дефектов диагностики являются недостаточная квалификация
медицинских работников, невнимательное отношение к больному,
неполноценное обследование, позднее обращение за медицинской помощью.
Поздняя диагностика в основном связана с недостаточной квалификацией.
Причинами нераспознанного основного заболевания являются
невнимательное отношение к больному и недостаточная квалификация.
Основная причина нераспознанного осложнения, явившегося причиной
смерти - недостаточная квалификация, однако, существенную роль играют
и неполноценное обследование больного и невнимательное отношение к
больному. Причинами других нераспознанных осложнений или
сопутствующих заболеваний являются недостаточная квалификация и
невнимательное отношение к больному.
Структура дефектов лечения представлена на диаграмме 5.
Диаграмма 5
Из диаграммы 5 видно, что дефекты лечения в основном связаны с дефектами назначения
лекарственной терапии включавшими: неправильное или недостаточное
лечение шока (49%),недостаточное лечение гнойных осложнений (13%),
ожоговой болезни (18%), в остальных случаях (20%) -недостаточное
лечение острой кровопотери, сердечной недостаточности,
противопоказания к назначению наркотических средств, невыполнение
назначений врача, не определялась чувствительность микрофлоры к
антибиотикам .
Дефекты назначения и выполнения хирургических операций в 32% связаны с
отсутствием необходимого оперативного лечения, в 42% с плохой
ревизией раневых каналов, поздней ПХО (первичная хирургическая
обработка) или отсутствием ПХО, остальные дефекты составляли позднюю
некрэктомию, не остановленное кровотечение, позднее оперативное
вмешательство.
Дефекты назначения и проведения медицинских процедур в 94% были связаны с отсутствием
иммобилизации переломов, анестезии мест переломов. К "другим
дефектам лечения" в основном, относятся случаи, когда при
наличии показаний не проводились (64%) мероприятия, направленные на
предотвращения возможности заболевания столбняком (введение ППС,
СА).
Причины дефектов представлены на диаграмме 6.
Диаграмма 6
дефекты назначения и выполнения хирургических операций
дефекты назначения и проведения медицинских процедур
дефекты назначения и проведения лекарственной терапии
другие дефекты лечения
Из диаграммы 6
следует, что основной причиной дефектов лечения, как и при других
ДОМП является недостаточная квалификация медицинских работников.
В случаях
ожоговой травмы неправильное лечение выявлено в 93% представленных на
рецензию историях болезни.
Таким образом проведенный анализ показал, что в структуре дефектов оказания медицинской помощи
наибольшее значение имеют дефекты лечения, связанные с недостаточным
лечением шока у тяжелых больных с сочетанной механической травмой и
термической травмой. Совершенно неудовлетворительно проводится
профилактика шока, жировой эмболии, связанная с обязательной
иммобилизацией и анестезией мест переломов. По прежнему врачи
стационаров мало внимания уделяют профилактике столбняка.
Альманах судебной медицины N 2 (2001), стр.