Судебно-медицинская практика располагает богатым материалом для разработки мероприятий по
предупреждению правонарушений медицинского персонала. Важное место в
этой работе должен занять анализ субъективной стороны происшествия.
Проанализированы материалы 364 судебно-медицинских экспертиз, проведенных в связи с
медицинскими происшествиями в Бюро СМЭ Центрального округа России в
1994-1998 г.г.
В исследуемом регионе неудовлетворенность действиями субъекта оказания медицинской
помощи (МП) выразилась в предъявлении претензий 352 (80,4%)
врачам-ординаторам, 32 (7,3%) лицам среднего и 4 (0,9%) лицам
младшего медицинского персонала; 46 (10,5%) заведующим отделениями и
4 (0,9%) - руководителям ЛПУ. В целом больные были не удовлетворены
оказанием МП врачами 24 специальностей в г.Москве и 20 специальностей
- в 6 областях округа, где пациенты не имели претензий только к
косметологам, дерматовенерологам, рефлексотерапевтам,
патологоанатомам. В областях в среднем реже, чем в Москве, претензии
имели стоматологи (в 3,7 раза) и офтальмологи (в 4,4 раза).
Выполнена оценка влияния объективных факторов неблагоприятного исхода (ОФВНИ) и
особенностей поведения больного на исполнение обязанностей врачами
различных специальностей.
Общая тенденция при оценке влияния объективных факторов, осложняющих оказание МП,
выразилась в преобладании таких случаев при экстренной помощи и у
представителей "хирургических" специальностей:
атипичность патологии, тяжесть состояния больного, тяжесть самого
заболевания (повреждения), полиморбидность, конкуренция (или
сочетание) заболеваний и травм Факторы, наиболее редко осложняющие
медицинскую помощь: сопутствующие (фоновые) хронические инфекции и
аллергические реакции. Выявление приоритетов среди факторов,
определяющих особенности оказания помощи, может иметь значение при
постдипломной подготовке врачей - в клинической медицине, а в
судебной медицине и при экспертизе качества медицинской помощи.
Необходимость изучения таких приоритетных особенностей заболевания
постоянно подчеркивается в монографиях, посвященных дефектам
медицинской помощи. Некоторые авторы указывают на особую
важность комплексного
восприятия больных, имеющих несколько конкурирующих, редких или
атипично-протекающих заболеваний .
В силу преобладания коллективных технологий оказания медицинской помощи
претензии нескольким врачам предъявлялись в среднем по выборке у 16%
больных. При наличии ОФВНИ этот показатель достоверно возрастал, что
вполне закономерно, если учесть, что "сложные" больные и
"сложные" болезни неизбежно сопровождаются и усложнением
технологии оказания помощи. Чаще это наблюдалось при избыточном
весе больного, редкости и
атипичности заболевания, полиморбидности.
Определены специальности врачей, у которых оказание помощи наиболее часто
сопровождалось особенностями течения заболеваний или повреждений.
Если атипичность клинической картины в среднем встречалась в 19,9%
случаев, то нейрохирурги сталкивались с этой особенностью у 58,3%
больных, которые впоследствии выразили неудовлетворенность
медицинской помощью. В объективности изложенного нас убедили три
обстоятельства. Во-первых, аналогичное распределение с
вариациями мы получили кроме г.Москвы и в областях округа. В
подмосковных областях имелись отличия в частоте ОФВНИ, но в целом
тенденции сохранились. Во-вторых, установленные зависимости
подтверждались из других источников информации. К примеру, хорошо
известно, сколько неблагоприятных исходов наблюдается у больных с
избыточным весом; наш материал демонстрирует, что приоритетное
значение этот фактор имеет для анестезиологов, косметологов,
гинекологов, акушеров. В-третьих, мы установили, что оказание
помощи больным определенного профиля наиболее часто
сопровождается сочетанием ОФВНИ. К примеру, в областях округа у
каждого "сложного" хирургического больного имело место
сочетание 3,17 ОФВНИ, у психиатрического - 3,8, анестезиологического
- 2,8, травматологического - 2,53, терапевтического - 2,27.
Мы отдаем себе отчет, что изложенные характеристики находятся в динамике и зависят
от многих факторов, что является очередным аргументом в пользу
организации их мониторинга. В то же время уже на основании
изучения нашего материала можно говорить о значимости этих
данных для экспертной и клинической практики:
для систематизации экспертной оценки качества медицинской помощи;
с целью установления вероятности определенных факторов риска как для врачей
разных специальностей, так и для больных, имеющих особенности
клинической картины (этот материал может иметь использование в
листах согласия на вмешательства, договорах на оказание МП, в
беседах с больным и родственниками при планировании лечения и
диагностики с указанием степени вероятности нежелательного исхода);
для установления специальностей с минимальным риском неблагоприятного
исхода;
для объективного обоснования возможных причин неблагоприятного исхода
медицинской помощи.
Альманах судебной медицины N 2 (2001), стр.