Опубликовать статью

Информационное партнерство

Инфоресурсы

Контакты

ТОМ 2, СТ. 49 (сc. 223-297) // 28-31 мая 2001 г.,

Юбилейная X Конференция "Нейроиммунология"

---

Одной из классических характеристик рассеянного склероза (РС) является ремиттирующий характер течения болезни. Однако известно, что по мере увеличения длительности заболевания возрастает процент больных, у которых ремиттирующее течение трансформируется во вторично-прогредиентное, достигая 58%, 65% и 90% при длительности болезни 11-15, 16-25 и более 26 лет соответственно. Кроме этого, примерно у 10-15% пациентов отмечается первично-прогрессирующее течение РС.
В настоящее время предложены единые критерии, определяющие характер прогрессирования РС. Так, если при вторично-прогредиентном РС ремиттирующий характер сменяется постепенным нарастанием симптоматики с редкими обострениями или без них, незначительными периодами стабилизации или ремиссиями, то при первично-прогредиентном РС заболевание прогрессирует с самого начала с редкими периодами стабилизации и временными незначительными периодами улучшения. В нашей работе использовались критерии О.А.Хондкариана с соавт. (1987), согласно которым диагноз прогредиентного РС ставится при прогрессировании симптоматики в течение 12 месяцев.
Рядом авторов выделены определенные клинические особенности, отличающие первично-прогредиентую форму от ремиттирующего РС: более поздний возраст начала заболевания (" 40 лет); больший процент мужчин, что выравнивает соотношение мужчин и женщин. Кроме этого, при первично-прогредиентном РС наиболее частым начальным неврологическим симптомом является прогрессирующий парапарез в отличие от зрительных и чувствительных нарушений, которыми чаще дебютирует ремиттирующий РС. Другими более редкими проявлениями являются прогрессирующие снижение зрения, гемиплегия или стволово-мозжечковые нарушения. В то же время когнитивные нарушения встречаются при первично-прогредиентном РС относительно редко (7%) в сравнении с вторично-прогредиентным РС (53%).
В настоящее время имеются единичные публикации о генетическом профиле первично-прогредиентного РС. Так, если для ремиттирующей формы заболевания установлена четкая ассоциация с гаплотипом А3-В7-DR2(15)-DQw6, то при первично-прогрессирующем течении отмечена большая частота встречаемости А1-В8-DR3, а также В35, DRw6.
Проводились также попытки сопоставления иммунологических и биохимических нарушений при различных формах течения РС. Так, одни исследователи отмечают более высокую частоту интратекального синтеза IgG при первично-прогредиентном РС в сравнении со вторично-прогрессирующим или ремиттирующим течением РС, другие - отсутствие олигоклональных групп преимущественно у больных с хроническими прогрессирующими формами заболевания, третьи - одинаковую частоту выявления олигоклональных групп при ремиттирующем течении и хроническом прогрессировании РС.
По нашим данным при неуклонно прогрессирующем течении рассеянного склероза отмечены изменения как со стороны гуморального звена иммунитета (снижение В-лимфоцитов, сывороточных иммуноглобулинов, в том числе IgM, а также R-белков, а также повышение уровня ААТ к ФРН), так и нарушения клеточного звена иммунитета (снижение Т-хелперов, повышение естественных киллеров, наличие активированных HLA-DR клеток и клеток, экспрессирующих рецептор к IL-2). Биохимические изменения характеризовались повышением уровня норадреналина в спинномозговой жидкости, снижением обратного захвата серотонина и повышением его содержания в тромбоцитах. Также зарегистрирована активация свободнорадикальных реакций (повышение генерации супероксид-анион радикала нейтрофилами крови и уровня МДА в СМЖ); причем при вторично-прогредиентном течении РС, в отличие от первично-прогредиентного, отмечено преобладание повышенной генерации супероксид-анион радикала, что свидетельствует об интенсивности макрофагальной активации при данном типе прогрессирования РС.
При гистологическом сопоставлении как при первично-, так и при вторично-прогрессирующем течении РС выявляются признаки текущего воспалительного процесса: воспалительные клетки (включая и пенистые макрофаги) встречаются чаще всего по периферии очага демиелинизации, располагаясь близко друг к другу или рассеянно. Однако воспалительные изменения в меньшей степени выражены именно при первичном характере прогрессирования. В связи с этим было высказано предположение, что при первично-прогредиентном РС большее значение могут иметь первичное поражение олигодендроглиоцитов с развитием вторичной демиелинизации, а также значительной аксональной дегенерации, отсутствием ремиелинизации. Гибель олигодендроглиоцитов в этом случае наблюдается по краям бляшек, а не в самом активном центре демиелинизации. Как один из возможных механизмов первичной гибели олигодендроглиоцитов предполагается персистирующая вирусная инфекция и нарушение метаболизма клеток. Другие исследователи рассматривают окислительный стресс и активацию церамид-сфингомиелиназного пути как основные механизмы гибели олигодендроглиоцитов при этой форме РС.
Определенные отличия прогредиентных форм РС отмечены также и при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Так, при МРТ головного мозга показано достоверно меньшее количество очагов демиелинизации и меньшие их размеры при первично-прогредиентном РС по сравнению с ремиттирующей и вторично-прогредиентной формами заболевания. Кроме этого, прирост новых контрастирующихся очагов значительно ниже при первично-прогрессирующем течении (5%) в отличие от вторично-прогрессирующего течения ("90%). Следует особо подчеркнуть, что при МР-спектроскопии при первично-прогредиентном РС было отмечено снижение нейронального маркера N-ацетил-аспартата во внешне неизмененном белом веществе. Это подтверждает роль аксонального повреждения при данном варианте течения заболевания и сближает первично-прогредиентный РС с нейродегенеративными заболеваниями.

Наконец, важным практическим аспектом является лечение больных с прогрессирующим течением РС. Так, если использование глюкокортикоидных препаратов (пульс-терапии метилпреднизолоном) при вторично-прогредиентном течении РС может дать положительные результаты, то при первично-прогредиентном РС, как правило, не оказывает эффекта, хотя имеются единичные публикации о значительном уменьшении степени неврологического дефицита на фоне терапии высокими дозами метилпреднизолона при данном варианте РС. Цитостатики не нашли широкого применения в лечении прогредиентных форм РС из-за незначительного положительного влияния в сравнении с выраженными побочными эффектами. Из иммуномодулирующих препаратов при вторично-прогредиентном РС к настоящему моменту клинические испытания прошел препарат Бетаферон (фирма Shering, Германия), показавший увеличение периода времени до наступления стойкой инвалидизации на 9-12 месяцев, а также положительно влиявший на степень активности патологического процесса по данным МРТ головного мозга. Большое внимание при данных вариантах течения РС отводится симптоматическому лечению больных и социальной реабилитации.