Медико-биологический
информационный портал
для специалистов
 
БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Medline.ru

СОДЕРЖАНИЕ ЖУРНАЛА:
Физико-химическая биология

Клиническая медицина

Профилактическая медицина

Медико-биологические науки


АРХИВ:

Фундаментальные исследования

Организация здравохраниения

История медицины и биологии



Последние публикации

Поиск публикаций

Articles

Архив :  2000 г.  2001 г.  2002 г. 
               2003 г.  2004 г.  2005 г. 
               2006 г.  2007 г.  2008 г. 
               2009 г.  2010 г.  2011 г. 
               2012 г.  2013 г.  2014 г. 
               2015 г.  2016 г. 

Редакционная информация:
        Опубликовать статью
        Наша статистика


 РЕДАКЦИЯ:
Главный редактор

Заместители главного редактора

Члены редколлегии
Специализированные редколлегии


 УЧРЕДИТЕЛИ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

ООО "ИЦ КОМКОН".




Адрес редакции и реквизиты

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ISSN 1999-6314

Российская поисковая система
Искать: 


ТОМ 6, СТ. 177 (стр. 743-752) // декабрь 2005г.

Усовершенствование реабилитации больных после острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков

Новиков Е.И., Громов М.И., Бобров К.Ю., Попов А.С.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
(Санкт-Петербург).


Статья в формате PDF >>

Наиболее часто встречающейся гинекологической патологией у женщин являются воспалительные заболевания внутренних половых органов. Однократно перенесенный воспалительный процесс придатков матки при неусовершенствованной методиках лечения и реабилитации приводит к бесплодию в 25-30 % случаев, двукратно в 45-50 % , трехкратно в 70%.Вне-маточная беременность встречается в 5 раз чаще, нарушения менструального цикла ( 1, 2 ,4 ).

Задача реабилитации женщин, перенесших острые воспалительные заболевания матки и ее придатков, должна включать восстановление специфических функций женского организма, личностного и социального статуса женщины и ее трудоспособности (3.5 ).

Медицинская реабилитация направлена на восстановление здоровья, нарушенных функций женских половых органов. Реабилитационные мероприятия, входящие в компетенцию врача, являются лечебно-восстановительными (предупреждение рецидивов, устранение всех вторично возникающих расстройств), поэтому для характеристики их сущности наиболее приемлем термин "восстановительное лечение". Оно представляет собой наиболее важный компонент медицинской реабилитации, осуществляемой наряду с акушером-гинекологом( 4. ).

При решении вопроса о показаниях к восстановительной терапии необходимо помнить, что так называемое клиническое выздоровление может наступить раньше полного клинико-анатомического выздоровления.

В акушерско-гинекологической практике основными являются следующие принципы восстановительной терапии: правильность, полнота и четкая формулировка диагноза с обязательным указанием клинической формы основного и сопутствующих заболеваний, наличия и характера осложнений; максимально раннее начало лечебно-восстановительных мероприятий, их этиологическая и патогенетическая обоснованность, дифференцированное применение и комплексность; активная и систематическая стимуляция защитных сил организма; планомерная этапность с выделением на каждом этапе главного звена; систематический врачебный контроль за ответными реакциями организма их правильная интерпретация для своевременной коррекции лечебно-восстановительных воздействий. Восстановительную терапию проводят после окончания основного лечения в гинекологическом отделении стационара. Одним из существенных недостатков терапии гинекологических заболеваний является недостаточное применение физических методов лечения, оказывающих общеукрепляющее, болеутоляющее, седативное и транквилизирующее действие. Поэтому при проведении восстановительного лечения следует широко использовать физиобальнео -терапевтические факторы ( лечебные грязи и массаж, импульсные токи, иглорефлексотерапия, лазеро-терапия.)

Современным является использование аппарата для облучения крови

Различают следующие этапы восстановительного лечения женщин, перенесших воспалительные заболевания матки и ее придатков :
- госпитальный;
- амбулаторный;
- санаторно-курортный;

- оценка эффективности результатов реабилитации.

Женщины после проведенного лечения острого процесса в стационаре могут быть направлены как в женскую консультацию, так и в санаторий МЗ РФ. Стационарный этап предусматривает выбор восстановительного лечения В послеоперационном периоде проводится терапия (микроклизмы, свечи, иммуномодуляторы , физиолечение),которая может быть рассмотрена как элемент начала реабилитационных мероприятий. По завершении стационар-ного лечения проводится амбулаторное в женской консультации. Необходима преемственность между амбулаторным и стационарным эта-пами, которая документально отражается в выписной справке и амбулатор-ной карте. Санаторно-курортному лечению подлежат больные с воспалительными заболеваниями гениталий (в стадии ремиссии), бесплодием и т. д. Используемые в гинекологии природные и искусственные физические факторы условно могут быть объединены в следующие группы по методам лечебного воздействия:
  1. Искусственные:
    - электролечебные (электромагнитные поля ) ;
    - светолечебные (электромагнитные поля оптического диапазона );
    - водолечебные (минеральные воды);
    - механолечебные (массаж, вибрация, ультразвук).

  2. Природные:
    - климатолечебные;
    -бальнеолечебные(минеральные воды и грязи, другие природные теплоносители).
На амбулаторном этапе (в условиях женской консультации) при необхо-димости проводится лечение инфекций передаваемых половым путем, ис-следования на которые выполняется активно через 2-3 недели после окон-чания стационарной антибактериальной терапии, затем показано восста-новление нарушенного биоценоза влагалища - лечение кольпитов, бакте-риального вагиноза, с применением эубиотиков (лактобактерин). На данном этапе используется физиотерапия ( УФО, СВЧ, УВЧ, лазер, вибротерапия, токи низкого напряжения, иглорефлексотерапия,электрофорез , свето-лечение)

У женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию, в стадии стойкой ремиссии через 2-3 месяца от момента выписки из стационара рекомендовано обследование функций и проходимости маточных труб. Для этого применяется кимографическая пертубация и по показаниям ГС Г. Ранняя диагностика трубно-_перитонеальных форм бесплодия позволяет своевременно осуществлять рассечение спаек и восстановление проходи-мости маточных труб эндовидеохирургическим способом. После оперативного лечения также показана реабилитационная терапия в условиях курорта, в среднем через 1-3 месяца после стационарного лечения.

АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ.
  1. Обследование на инфекции передаваемые половым путем, изучение биоценоза влагалища, нормализация микрофлоры (таваник, эпиген, инстиллагель, метрогил, ливарол, гексикон и др.) . Необходимым условием профилактики рецидива воспалительного процесса верхнего отдела женских половых органов ( сальпингоофорита или метроэндометрита ) является лечении воспалительных заболеваний нижнего отдела ( кольпитов , эндоцервицитов и т.д., этиологическим фактором которых как правило являютя патогенные бактерии, вирусы, простейшие). Как правило для терапии последних используются как системный так и местный путь вве-дения лекарственных препаратов.

    Для антибактериальной терапии инфекций передаваемых половым путем , которые по нашим данным выявляются более чем у трети больных после острых воспалительных заболеваний в основном использовался ТАВАНИК - фторхинолон, активный как в отношении грамположительной и так и грам-отрицательной микрофлоры, так и относительно микоплазм и хламидий. Препарат обладает улучшенной фармакокинетикой с биодоступностью близ-кой к 100% , длительным периодом полувыведения, что позволяет использо-вать его 1 раз в сутки, не взаимодействует с пищей и другими лекарственны-ми препаратами, накапливается в высоких концентрациях в органах мочепо-ловой системы. Побочных эффектов не наблюдается. Клиническая эффек-тивность составила 84% , а бактериологическая - 96% . Все это создает пред-посылки для использования таваника в качестве альтернативы для исполь-зования других лекарственных препаратов.

    Для местного лечения применялся "ИНСТИЛЛАГЕЛЬ" - комбинирован-ный препарат, обладающий антисептическим и местно-анестезирующим дей-ствием. Препарат выпускается в виде стерильного геля в одноразовом шпри-це по 6 и 11 мл. "ИНСТИЛЛАГЕЛЬ" представляет собой сочетание низко-моллекулярных водорастворимых полимеров, биосовместимых с тканями и обеспечивающих его проникновение в микроскладки слизистой оболочки. Лидокаин, содержащийся в препарате, оказывает местноанестезирующее действие, проявляющееся через 5- 10 минут и продолжающееся от 40 минут до 1,5 часов .Антимикробный комплекс - хлоргексидин, находится в комби-нации с эфирами парагидроксибензойной кислоты , что приводит к потен-цированию антибактериальных свойств. Антимикробная активность про-является по отнощению к грамположительным и грамотрицательным микро-организмам, микоплазмам,уреаплазмам, хламидиям, патогенным грибам и простейшим. Адгезивные свойства геля приводят к увеличению реального времени аппликации активных компонентов препарата к слизистой оболочке. Гель не искажает оптическую картину при эндоскопическом обследовании. Показаниями к применению препарата является: лечение бактериальных кольпитов, бактериального вагиноза, эндоцервицитов. В ходе исследования побочных эффектов не наблюдалось, за исключением аллергических реакций в 2% случаях. Применение инстиллагеля экономически целесообразно.

    Успешно применялся "ЭПИГЕН" - противовирусный иммуностиму-лирующий препарат, выпускаемый в виде 0,1% спрея для наружного и местного применения. Действующее вещество - активированная глицирризиро-ванная кислота, получаемая экстракцией корня солодки обладает комплексным воздействием: иммуностимулирующим, противозудным и регенерирующим. Показаниями к применению являются: лечение вирусной инфекции, вызванной папилломовирусом и цитомегаловирусом, профилактика и лечение остроконечных кондилом, состояний сопровождающихся снижением местного иммунитета, в т.ч.: неспецифического кольпита и бактериального вагиноза, при явлениях дискомфорта в области половых органов, сопровождающихся зудом. Обнаружен синергизм при одновременном применении с другими противовирусными препаратами иимуномодуляторами. Побочные эффекты в виде диспептических расстройств встречаются редко. Переносимость препарата - хорошая.Препарат Инстиллагель хорошо себя зарекомендовал при вагинитах , сопровождающихся болезненными ощущениями ,а при кольпитах ведущим симптомом которых являются бели,

    в составе комплексной терапии активно использовался ГЕКСИКОН (Россия ). Препарат содержит высокоактивное антисептическое вещество - хлоргексидина биглюконат (16 мг в каждой свече). Гексикон обладает губительным действием не только в отношении анаэробной флоры, но также других грамположительных и грамотрицательных бактерий, трихомонад, вирусов. Гексикон применяется по 1 свече 2 раза в день в течение 5-10 дней. Существенным преимуществом локального введения хлоргексидина во влагалище является отсутствие негативного влияния на функциональную активность лактобацилл, что является важным для сохранения и восстановления микробиоценоза влагалища (5). Это позволяет проводить сочетанное его применение с эубиотиками, в результате чего сокращается курс лечения. Препарат хорошо переносится. Гексикон разрешен к применению во время беременности, в период лактации.

    . Гексикон относится к группе антисептических препаратов. Большим преимуществом препаратов группы антисептиков является отсутствие формирования резистентных штаммов микроорганизмов в отличие от препаратов, содержащих в своем составе антибиотики, что очень важно в современных условиях, учитывая высокую актуальность проблемы устойчивости возбудителей вагинальных инфекций к большинству антибиотиков.

    Альтернативой влагалищным ванночкам и спринцеваниям являются вагинальные свечи на полиэтиленоксидной основе. Главной отличительной особенностью Гексикона является то, что в лечении участвует не только антисептический компонент (хлоргексидин), но и основа - полиэтиленоксид. Благодаря высокой молекулярной массе, ПЭО обладают выраженным дегидратирующим действием. Обезвоживание микробной клетки, с одной стороны, снижает ее биологическую активность, а с другой, повышает ее чувствительность к действию антимикробных препаратов. Кроме того, доказано, что в присутствии ПЭО существенно повышается антимикробная активность антисептиков. При взаимодействии ПЭО с перечисленными средствами образуются комплексные соединения, способные проникать в ткани на значительную глубину.

    После стационарного лечения острых воспалительных заболеваний придат-ков матки более чем у половины больных выявлен кандидоз влагалища, дан-ное заболевание отличается резистентностью в настоящее время к большин-ству традиционно используемых лекарственных препаратов . Тем не менее мы имеет небольшой, но статистически достоверный опыт ( п-30) эффек-тивного применения отечественного препарата.

    Ливарол (Россия) - единственный препарат для лечения вагинального кандидоза, выпускаемый в форме вагинальных суппозиториев на основе кетоконазола. Ливарол обладает широким спектром противогрибкового действия, оказывая фунгицидное или фунгистатическое действие в отношении дерматофитов и дрожжей, включая всех возбудителей вульвовагинального кандидоза (Сandida albicans + non albicans). Наряду с грибами, Ливарол активен в отношении широко распространенных бактериальных возбудителей - стафилококков и стрептококков. В состав вагинальных суппозиториев Ливарол входит водорастворимая полиэтиленоксидная основа, которая усиливает и потенцирует действие активного действующего вещества: активно адсорбирует экссудат и очищает влагалище от патологических выделений, создаёт условия для более быстрого проникновения активного вещества в ткани и активно подавляют рост патогенных микроорганизмов в очаге воспаления, обеспечивая таким образом дополнительный антимикробный эффект и быстрое обратное развитие клинической симптоматики. Важным отличием вагинальных суппозиториев Ливарол является минимальное всасывание (1% и менее), что, с одной стороны, способствует повышению концентрации кетоконазола в месте введения и исключает риск развития резистентности грибов, а, с другой стороны, исключает риск развития системных побочных эффектов.

    Ливарол назначается по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 5-ти дней. При хронических рецидивирующих формах вагинального кандидоза Ливарол необходимо применять в течение 10 дней, возможно, его сочетание с препаратами системного действия.

    Эффективность в наших наблюдениях составила более 90%. Ливарол хорошо переносится, безопасен и практически не вызывает побочных действий. При сравнении с другими местными лекарственными формами, на наш взгляд на сегодняшний день ЛИВАРОЛ является препаратом выбора для лечения кандидозного вульвовагинита у больных перенесших воспалительные заболевания придатков матки и получавших антибактериальную терапию.

    Одним из наиболее часто встречаемых заболеваний нижнего женских половых органов в 21 веке нашей эры является бактериальный вагиноз, в некоторых литературных источниках встречаются синонимы этой болезни, такие как гарднеллез, анаэробный вагинит , дисбиоз влагалища , Бактериальный вагиноз по нашим данным выявляется у 35 % больных с воспалительными заболеваниями придатков матки . Широко используемые для лечения этого заболевания местные препараты как крема с далацином , хотя и эффективны , но их применение ограничивается очень высокой стоимостью лекарственных форм.

    Оптимальным (по соотношению цена качество) согласно нашим наблюдениям средством лечения этого заболевания является МЕТРОГИЛ вагинальный гель с аппликатором.

    Трихомониаз до настоящего времени по данным официальной статистики является наиболее распространенной инфекцией передаваемой половым путем в Российской Федерации. В 8-10 % это заболевание выявлено у больных с аднекситами. Первым препаратом выбора лечения этого заболевания традиционно остается МЕТРОГИЛ, который лучше применять в таблетках в пленочной оболочке.

    Следующим этапом восстановительного лечения больных перенесших

    Воспалительные заболевания придатков матки является:

  2. Активизация репаративных процессов (курс процедур фотомодификации крови, полиоксидоний, актовегин , физиотерапия) в течение 10-15 дней.

    "ПОЛИОКСИДОНИЙ" (Россия) - иммуномодулятор, детоксикант, антиоксидант и мембранопротектор. Механизм иммуномоделирующего действия заключается в воздействии на фагоциты и естественные киллеры, стимуляция антителообразования. Препарат характеризуется высокой биодоступностью (89%), достигая максимальной концентрации в крови при внутримышечном введении через 40 минут. Период полураспада - 25 минут, период полу выведения - 36 часов. Препарат метаболизируется и выводится через почки. "ПОЛИОКСИДОНИЙ" применяется в виде таблеток, инъекций для внутримышечного и внутривенного введения, а так же в форме вагинальных суппозиториев.

    Показания к применению: острые и хронические рецидивирующие воспалительные заболевания вирусной и бактериальной этиологии женских половых органов, активация регенераторных процессов слизистой оболочки. Применение "ПОЛИОКСИДОНИЯ" в виде вагинальных свечей, для лечения неспецифических вагинитов и цервицитов в сочетании с местными целенаправленными противовирусными и антибактериальными препаратами (эпиген , инстиллагель, тержинан , ливарол, гексикон и др.) является высокоэффективным. При этом быстрее купируются клинические проявления местной воспалительной реакции влагалища, снижается микробная обсемененность и нормализуется состав микробиоценоза в более ранние сроки , значительно реже отмечается хронизация процесса и возникновение рецидивов.

    Парентеральное и пероральное использование "ПОЛИОКСИДОНИЯ" хорошо сочетается с системным приемом антибиотиков, противовирусных, противогрибковых и антигистаминных препаратов. Побочных эффектов не выявлено.

  3. Динамическая оценка овариально-менструальной функции женщины (ТФд яичников, уровень гонадотропных и половых стероидных гормонов в крови, УЗИ доминантного фолликула), коррекция выявленных нарушений (прогестерон, утрожестан, кломифен). Утрожестан

  4. Оценка функции проходимости маточных труб (кимографическая пертубация и по показаниям ГСГ).

  5. Лапароскопическое лечение спаечного процесса и непроходимости маточных труб в ампулярном отделе в ранние сроки после перенесенного воспаления (до 12 месяцев).

  6. Кимографическая пертубация как прфилактика спаечного процесса и окклюзии маточных труб через 4-5 дней после лапароскопии (2-3процедуры через день).

  7. Санаторно-курортное лечение (бальнеотерапия, грязелечение), общеукрепляющая и витаминотерапия.

  8. Контрацепция с использованием комбинированных оральных контрацептивов и спермицидных препаратов.

  9. При наступлении беременности женщины включаются в группу повышенного риска с применением профилактической сохраняющей терапии на сроках до 15-16 недель беременности. Более 70 % всех прерываний беременности у женщин перенесших воспалительные процессы гениталий происходит в 1 триместре беременности (6).

    Наряду с инфекционной причиной невынашивания, одной из основных является гормональная . В наших наблюдениях у 30 больных прошедших реабилитационное лечение по предложенному алгоритму наступила беременность. С профилактической и лечебной целью эти пациентки получали УТРОЖЕСТАН на ранних сроках беременности. Лишь у 1 больной диагностирована замершая беременность, других случаев нарушения беременности не было. В контрольной группе (п-32) невынашивание беременности отмечено у каждой четвертой женщины. УТРОЖЕСТАН (1 капсула - 100мг) препарат, полностью идентичен натуральному прогестерону. Микронизированная форма обеспечивает, максимальную биодоступность, как при пероральном, так и при интравагинальном введении. В нашем исследовании у почти половины больных перенесших острые сальпигоофориты отмечены клинически и по тестам функциональной нарушения овариально-менструальной функции. У 38 % пациенток исследуемой группы выявлена недостаточность второй фазы цикла ( основное нарушение ), без последующей коррекции которой, репродуктивная система характеризовалась наличием гормонального бесплодия, невынашиванием и др.нарушениями. Лечение недостаточности лютеиновой фазы цикла УТРОЖЕСТАНОМ, назначаемым в дозе 200-300 мг/ сут , во 2 фазу цикла на 10-14 дней является эффективным.
АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ МЕТРОЭНДОМЕТРИТ.
  1. Терапия улучшающая репаративные процессы в организме (полиоксидоний, фотомодификацими крови, физиотерапия) в течение не менее 10-15 дней.

  2. Обследование на инфекции передаваемые половым путем, изучение биоценоза влагалища, нормализация микрофлоры. (эпиген, инсиллагель, ливарол, гексикон, метрогил , таваник )

  3. ТФД яичников, УЗИ доминантного фолликула и динамики развития эндометрия.

  4. По показаниям гистероскопия, биопсия и бактериологическое исследование биоптатов.

  5. Санаторно-курортное лечение и общеукрепляющая терапия и витаминотерапия.

  6. Контрацепция с использованием комбинированных оральных контрацептивов.

  7. При наступлении беременности женщины включаются в группу повышенного риска с применением профилактической сохраняющей терапии на протяжении всей беременности. По предложенным алгоритмам проведено восстановительное лечение более чем 100 больных , репродуктивная функция оценивалась от 1 до 3 лет , Бесплодие встречалось в исследуемой группе почти в 2 раза реже чем в контрольной группе ( п - 98 женщин , реабилитация по предложенным схемам не проводилась) , внематочная беременность в 1,5 раза , нарушения менструального цикла в 2.5 раза меньше. Таким образом, реабилитация женщин, перенесших острые воспалительные заболевания придатков матки должна быть комплексной , направленной как на нормализацию репродуктивной и половой функций, так и купирование общих нарушений и восстановление работоспособности.
Литература :
  1. Абашин В.Г., Новиков Е.И., Аракелян Б.В., Ильин А.Б., Мельников А.С. Оценка роли лапароскопии в диагностике и лечении больных с распространенными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. Журнал акушерства и женских болезней.-2003. - Том Л11- Вып. 2.- С. 57-59.

  2. Аракелян Б.В. Совершенствование диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки осложненных разлитым перитонитом. Автореферат канд. мед наук. - СПб.. 2004 - 25.

  3. Ветров В.В., Барышев Б.А. Эфферентная терапия и аутодонорство в гинекологии. - СПб. 2005. - 173 с.

  4. Козлов В.И., Пухцер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. - М.2003.-440 с.

  5. Кунгуров Н.В. , Герасимова Н.М. , Вишневская И.Ф. Актуальные проблемы лечения урогенитального кандидоза. Акушерство и гинекология №4 ,2005 ,с.83-87

  6. Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Алракелян Б.В. Оптимизация диагностики, лечения и реабилитации больных с гнойно- воспалительными заболеваниями придатков матки. 10 Поволжская конференция акушеров гинекологов "Ак-туальные вопросы акушерсва гинекологии". Тезисы докладов. - Саратов 2005. - с.342-343.

  7. Новиков Е.И., Бобров К.Ю, Рухляда Н.Н., Аракелян Б.В. Алгоритмы реабилитации больных перенесших воспалительные заболевания придатков матки. Учебное пособие для врачей. - СПБ 2004 .- 14 с.

  8. Фризе К.. Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных. - М. 2003 .- 424 с.

  9. Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Ургентная гинекология.- СПб. 2004. -384 с.


Свидетельство о регистрации сетевого электронного научного издания N 077 от 29.11.2006
Журнал основан 16 ноября 2000г.
Выдано Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
(c) Перепечатка материалов сайта Medline.Ru возможна только с письменного разрешения редакции

Размещение рекламы

Rambler's Top100