Medline.ru - Способ реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации 1-го пальца

Дистрофические поражения стоп занимают особое место в структуре заболеваемости взрослого населения не только в связи с нарушениями стереотипов ходьбы, но и в связи с развитием ряда осложнений, требующих оперативного вмешательства.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с поперечной распластанностью стоп, осложненной вальгусной деформацией первого пальца. Проанализировано 92 больных (159 стоп) прооперированных по оригинальной методике. Односторонняя деформация - 25 человек, двусторонняя - 67человек.
Результаты и обсуждения. Способ реконструкции переднего отдела стопы на основе миотенопластической реконструкции предусматривает мобилизацию и перенос точки прикрепления сухожильных растяжений поперечных аддукторов стопы на функциональный антипод, благодаря чему создается силовой баланс. Гипертонус и миофиброз этих мышц уравновешивается фиксацией к сухожильному "гамаку". Это обеспечивает оптимизацию плюсне-сесамовидных сочленений и динамический баланс векторов усилий, концентрирующихся на сухожильном "гамаке" 1-ой плюсневой кости. Улучшение межплюсневых взаимоотношений оптимизирует функцию антагонистов первого луча, смещая вектор напряжения в нейтральное положение. Силовой баланс первого луча улучшает силовые напряжения во втором и третьем луче, предупреждая молоткообразную деформацию 2-3 пальца, или уменьшает их гиперпрессию при их контрактурах.
Оперативное вмешательство проводится под перидуральной анестезией и анемизирующим резиновым жгутом.
Первый разрез осуществляется в первом межплюсневом промежутке. Выделяется мышца, приводящая первый палец и ее сухожильное растяжение. Следующим этапом проводится мобилизация поперечной порции указанной мышцы с отсечением сухожильного растяжения от наружной сесамовидной кости и от основания основной фаланги первого пальца. При этом сохраняется косая порция мышцы. Сухожилие поперечной порции мышцы прошивается сухожильным швом и берется на зажим.
Второй разрез проводится параллельно первому по медиальному краю стопы. Рассекается капсула первого плюсне-фалангового сустава продольно. Дугообразными разрезами иссекается кожа и дегенеративно измененная капсула сустава. Головка 1-ой плюсневой кости вывихивается в рану. Определяется уровень отсечения экзостоза головки 1-ой плюсневой кости по демаркационной линии, отграничивающей интактную суставную поверхность. Экзостоз иссекается. Для вправления сесамовидных костей производится мобилизация "гамака" и плюсне-фалангового сустава окаймляющим разрезом с 3 сторон. При этом происходит лоскутное иссечение бурсы.
Формируется канал в основании головки 1-ой плюсневой кости в косо-поперечном направлении сверлом 4,5мм. Конец сухожилия мышцы, приводящей 1-ый палец выводится, через сформированный канал на внутреннюю поверхность 1-ой плюсневой кости и подшивается к капсуле 1-го плюсне-фалангового сустава в непосредственной близости от внутренней сесамовидной кости. Во время фиксации узла необходимо стянуть плюсневые кости руками. При этом сесамовидные кости позиционируются в естественном сочленении. На операционном столе производится рентген-контроль. При оптимальной позиции плюсне-сесамовидных сочленений и корректной позиции межфаланговых и плюсне-фаланговых сегментов выполняются завершающие этапы операции.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных изучались нами не ранее чем через 1 год после операции. В основу оценки были положены анатомические критерии, функциональное состояние, объем движений, наличие болевого синдрома и рецидив патомеханических нарушений.

Таблица 1 - Распределение оперированных больных по продолжительности лечения с учетом объема хирургического вмешательства

Продолжительность лечения (месяцы)	Объем хирургического лечения				Всего:
	На одной стопе		На двух стопах		Всего:
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1,0 – 1,5	2	2,2	3	3,3	5	5,5
1,5 – 2,0	14	15,2	9	9,8	23	25,0
2,0 – 2,5	8	8,7	17	18,5	25	27,2
2,5 – 3,0	-	-	22	23,8	22	23,8
3,0 – 3,5	1	1,1	13	14,1	14	15,2
3,5 – 4,0	-	-	3	3,3	3	3,3
Всего:	25	27,2	67	72,8	92	100

Таблица 2 - Оценка отдаленных результатов лечения поперечно распластанной стопы в сочетании с вальгусной деформацией 1 пальца (в процентах)

Группы исходов.	Оценка отдаленных результатов лечения
Группы исходов.	Объективная	Субъективная
Хорошо	82,5	95,5
Удовлетворительно	12,2	3,2
Неудовлетворительно	5,3	1,3

Субъективная оценка отдаленных результатов лечения данной патологии складывается из следующих критериев - болевой синдром, наличие косметического дефекта стопы. Объективная оценка отдаленных результатов лечения складывалась из следующих критериев: наличие болевого синдрома, наличие косметического дефекта, рентгенологической картины, рецидива вальгусной деформации, наличие подвывиха 1-го пальца, рецидив смещения "гамака" сесамовидных костей, данных подографии.

Оперированные больные возвращались к труду в различные сроки: от 1 до 1,5 месяцев - 5,5%; от 1,5 до 2 месяцев - 25%; от 2 до 2,5 месяцев - 27,2%; от 2,5 до 3 месяцев - 23,8% и более 3 месяцев - 18,5% оперированных больных.

Таблица 3 - Сравнительная оценка исходов хирургического лечения поперечной распластанности стопы на основе традиционных и оригинальной методики

Группы исходов	Соотношение в группах (%)
Группы исходов	Остеотомия 1 плюсневой кости по Logroscimo	Реконструкция переднего отдела стопы по Г. Н. Крамаренко.	Операция по McBride по данным W. Dick et al.	Оригинальный метод реконструкции переднего отдела стопы.
Отличный и хороший	86,2	83,0	85,0	95,5
Удовлетворительный	11,4	15,7	-	3,2
Неудовлетворительный	2,4	1,3	15,0	1,3

Разнообразие хирургических методов реконструкции переднего отдела стопы при ее распластанности позволяет предположить неудовлетворенность хирургов исходами применяемых классических оперативных вмешательств. В связи с этим мы считаем необходимым проведение сравнительного анализа применяемых методик и разработанного нами метода (см. табл. 3).
Изменение баланса силовых напряжений стопы в результате хирургической коррекции распластанности переднего отдела стопы также отражается на графиках распределения давления под стопами. Учитывая, что смена стереотипов ходьбы происходит не сразу, мы проводили подографическое исследование в отдаленном послеоперационном периоде. Выявлена прямая зависимость между степенью деформации и продолжительностью восстановления нормальных стереотипов ходьбы.