Опубликовать статью

Информационное партнерство

Инфоресурсы

Контакты

ТОМ 6, СТ. 32 (стр. 93-94) // февраль 2005г.

Минимально-инвазивный внебрюшинный параректальный доступ в системе хирургического лечения поясничного остеохондроза (miss)

Глухих Д. Л., Богословский А. Г., Матвеев А. Н., Колесник О. А.
Окружная больница "Травматологический центр", г. Сургут

---

Лечение дискогенных корешковых синдромов поясничного отдела при выборе в пользу оперативного вмешательства таит в себе ряд противоречий.

Достоинства широко распространенной дискэктомии из интергеми-ламинарного доступа (ИЛД): относительная техническая "простота"; малое время оперативного вмешательства (30-50 минут); возможность проведения спинно-мозговой анестезии; прямая визуализация диско-радикулярного конфликта. Недостатки ИЛД: формирование рубцовых изменений (иногда грубых) в области оперативного вмешательства с заинтересованностью дуральной воронки, корешка, приводящих к рецидивам компрессионно-корешкового синдрома; технические трудности при удалении медиальной подсвязочной грыжи на широком основании (требуется двусторонний ИЛД); "проседание" оперированного диска в последующем; вероятность рецидива грыжи при недостаточном удалении дегенеративного пульпозного ядра; отсутствие значимого клинического эффекта, а порой и ухудшение состояния при наличии нестабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Операция по удалению грыжи МПД с созданием межтелового спондилодеза из заднего двустороннего ИЛД позволяет визуализировать, создать полноценную декомпрессию спинно-мозговых корешков, и ликвидировать нестабильность в оперированном ПДС. Серьезный недостаток метода - грубая интраоперационная тракция дурального мешка и корешков, выраженные рубцовые изменения в последующем, техническая сложность, длительность операции (3-5 часов), а также большие трудности при удалении остеофитических разрастаний в спинно-мозговом канале. Оптимальным показанием для такой операции мы считаем ранее оперированного пациента с рубцовыми изменениями канала.

Выполнение дискэктомии с созданием первичного спондилодеза передним внебрюшинным доступом разрешило ряд проблем 2-х вышеописанных способов удаления грыж МПД, а применение универсального ранорасширителя SynFrame, фирмы MATHYS®, минимизировало травматичность операции (Minimal Invasive Spine Surgery - MISS). Время такой операции составило 1-2,5 часа. За 3 года (09.2001-09.2004) нами выполнено 536 операций при дегенеративных поражениях межпозвонковых дисков поясничного отдела с неврологической симптоматикой разной степени выраженности. 412 (76,9%) Дискэктомий из ИЛ доступа (реопераций 34).
33 (6,1%) Дискэктомий с межтеловым спондилодезом задним доступом кейджами BAK PROXIMITI, фирмы SULZER® (5 операций) и пористым NiTi (реопераций не было). У 70-80% пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечены жалобы на существенный дискомфорт в области операции, ирритативная симтоматика (в большинстве случаев медленно регрессировавшая). 91 (17%) Дискэктомии с межтеловым спондилодезом пористым NiTi из переднего MISS доступа (повторное вмешательства потребовалось в 2-х случаях). Нарушение корректности стояния имплантатов в ранний послеоперационный период наступило у 5-и больных (причина - остеопороз, нарушение режима, недооценка грубой нестабильности ПДС). Отмечена хорошая переносимость пациентов данной операции, существенно менее выражен послеоперационный дискомфорт (даже в сравнении с дискэктомией из ИЛ доступа), минимальные боли в послеоперационной ране. В 20-25% встречался умеренно выраженный парез кишечника, благополучно разрешавшийся в течение 2-3-х дней на фоне консервативной терапии. В 5-и случаях при выраженной нестабильности ПДС операция дополнялась одномоментной установкой ТПФ. Таким образом, передний доступ при данной патологии может стать методом выбора при больших медиальных подсвязочных грыжах МПД, наличии симптомов нестабильности ПДС. Противопоказание - остеопороз, социальная дезадаптация пациента.