Медико-биологический
информационный портал
для специалистов
 
БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Medline.ru

СОДЕРЖАНИЕ ЖУРНАЛА:
Физико-химическая биология

Клиническая медицина

Профилактическая медицина

Медико-биологические науки


АРХИВ:

Фундаментальные исследования

Организация здравохраниения

История медицины и биологии



Последние публикации

Поиск публикаций

Articles

Архив :  2000 г.  2001 г.  2002 г. 
               2003 г.  2004 г.  2005 г. 
               2006 г.  2007 г.  2008 г. 
               2009 г.  2010 г.  2011 г. 
               2012 г.  2013 г.  2014 г. 
               2015 г.  2016 г.  2017 г. 
               2018 г.  2019 г. 

Редакционная информация:
        Опубликовать статью
        Наша статистика


 РЕДАКЦИЯ:
Главный редактор

Заместители главного редактора

Члены редколлегии
Специализированные редколлегии


 УЧРЕДИТЕЛИ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

ООО "ИЦ КОМКОН".




Адрес редакции и реквизиты

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ISSN 1999-6314

Российская поисковая система
Искать: 


ТОМ 6, СТ. 13 (стр. 40-44) // февраль 2005г.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов бедренной кости

Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н., Гринь А.А.
Тюменская государственная медицинская академия, г.Тюмень
Областная клиническая больница №2, г.Тюмень


ЗИО переломов бедренной кости требует обязательного рентгеноскопического контроля. Такой вывод был сделан основоположником метода Г. Кюнчером (Kuntsher G.1952, 1962), Л. Белером ( Bohler L., 1944) и многими другими авторами на основании анализа осложнений, возникающих при нарушении этого правила.

Особенности техники ЗИО бедра. Операция производится в положении больного на спине, с винтовым скелетным вытяжением за надмыщелки бедра, осуществляемым на приставке для бедра. Применение перфоратора-защитника мягких тканей устраняет затруднения, связанные с обилием мышц в надвертельной области, и упраздняет всякую необходимость в выполнении операции на боку. Доступ - тотчас кнутри и несколько кзади от верхушки большого вертела. Костномозговой канал калибруют буравами. В последние годы рассверливание фрезами до 11-12 мм мы применяем лишь при ширине узкой части костномозгового канала менее 10 мм, а также при закрытом реостеосинтезе. По проводнику вводим гвоздь до надхрящевого губчатого слоя.

ЗИО с дистальными запороми

Существующие конструкции для дистального блокирования имеют следующие недостатки.

" Значительное ослабление гвоздя на уровне просверленных в нем отверстий. Как одно из частых осложнений отмечаются переломы гвоздя. Во избежание этого осложнения увеличивают калибр гвоздя, что связано с необходимостью рассверливания костно-мозгового канала. С целью повышения прочности сконструированы бесканальные гвозди (Мюллер М.Е. и соавт.1996). Однако при этом, как и при любой операции ЗИО, не исключается возможность внесения инфекции по ходу гвоздя. Возможности же ее профилактики и лечения значительно усложняются. Увеличение размеров, а значит, и прочности дистального конца гвоздя связано с необходимостью его ретроградного введения с вскрытием коленного сустава.
" Сложность введения дистальных запоров, а также известный риск облучения, даже при использовании наиболее современных рентгеновских аппаратов.

В связи с этим возникла необходимость усовершенствования конструкции запора. Устройство (А.С. СССР №1641314) включает полый цилиндрический запор со сквозным отверстием для гвоздя и полый гвоздь, конец которого оформлен в виде конуса со шлицем. Это обеспечивает его заклинивание в отверстии запора.

Основные особенности техники операции. Антеградно, как описано выше, в костномозговой канал вводят гвоздь до дистального отломка. На уровне надмыщелков или несколько проксимальнее через отверстие, просверленное в наружном кортексе, перпендикулярно оси диафиза во фронтальной плоскости вводят трубчатый запор. По каналу гвоздя в отверстие запора вводят проводник, по проводнику забивают гвоздь до заклинивания в запоре. При наличии дополнительных отломков (Т-, Y-, V-образные метаэпифизарные переломы) фиксация их осуществляется посредством поперечной компрессии. Для последней на запоре имеются наружная резьба, гайка и контргайка.

Устройство может применяться как для динамической фиксации - при дистальных диафизарных, метадиафизарных и метаэпифизарных переломах, так и для статической фиксации - при оскольчатых переломах на протяжении диафиза. В последних случаях через отверстия на проксимальном отрезке гвоздя с помощью кондукторного устройства (А.С. СССР №992045) вводят шурупы-запоры.

Описанное устройство представляет собой новую разновидность запоров, в которой не запор вводят в отверстие гвоздя, а гвоздь - в отверстие запора. Его преимущества перед традиционными запорами:

" отпадает необходимость введения массивного гвоздя, так как гвоздь не ослабляется отверстиями;

" относительная простота соединения гвоздя с запором; эта процедура облегчается тем, что в большое (8-10 мм) отверстие запора вначале вводят тонкий (4-5 мм) стержень-проводник.

Продолжительность операции варьировала от 45 минут до 1 часа 40 минут, при статической фиксации - от 1 часа 15 минут до 1 часа 35 минут.

Послеоперационная иммобилизация ограничивалась укладкой голени и бедра на шину Белера. Изометрическую гимнастику начинали со 2 дня, активные движения в коленном суставе - с 3-4 дня. К моменту выписки (на 14 день после операции) амплитуда движений в коленном суставе достигала 90-1000.

При дистальных переломах гвоздь с трубчатым запором применялся у 36 больных в возрасте от 19 до 62 лет. Мужчин было 19, женщин 17. Диафизарные переломы нижней трети бедра имелись у 11, метадиафизарные у 23, метаэпифизарные у 2 больных. В послеоперационном периоде поверхностная инфекция в месте введения запора имелась у одного больного. Других осложнений не было. Средняя продолжительность нетрудоспособности 121.0+6.3 дня. Отдаленные результаты изучены у 33 больных. Отличные результаты (полное анатомическое восстановление; амплитуда движений в коленном суставе 1250 1350) достигнуты у 28 больных. У двух больных результат оценен как хороший (укорочение на 1 см у одного, варусная деформация на 50 - у одного). У трех больных из-за поздно распознанного разрыва крестообразных связок осталась патологическая подвижность в коленном суставе; потребовалось оперативное вмешательство на коленном суставе.

Статистика АО - 823 пациента с дистальными переломами бедра, леченных методами накостной фиксации - приведена Бурри (Burry C., 1986). Послеоперационные осложнения наблюдались у 8.7% больных, в том числе инфекция - 4.4%, нестабильность - 1.9%. Отличные отдаленные результаты получены у 66.3% больных, хорошие - у 18.5%, удовлетворительные - у 8.2%, плохие - у 7% больных. Данные о продолжительности лечения и нетрудоспособности не приведены.

Наш материал, отражающий ранний этап применения метода, недостаточен для адекватного сравнения. Учитывая то, что неудовлетворительные результаты (разрыв крестообразных связок) связаны с трудностью диагностики, а не с погрешностями оперативного вмешательства, результаты можно оценить как положительные.

ЗИО с проксимальными запорами

По аналогии с дистальными сконструированы проксимальные трубчатые запоры. В качестве их прототипа был взят Y-образный гвоздь Кюнчера, предложенный для фиксации вертельных переломов (Kuntsher G., 1963). В конструкции Кюнчера, состоящей из шеечного трубчатого компонента (клинка) и интрамедуллярного гвоздя, защемление обоих компонентов достигается только благодаря тому, что под воздействием веса тела между клинком и гвоздем возникает пара сил, действующих на срезывание гвоздя. Однако в горизонтальном положении больного эти силы значительно ослабевают. Следствием этого могут быть ротационные смещения (Mc Rae R., 1984).

В нашем устройстве клинок имеет не одну, как в устройстве Кюнчера, а две стенки. Хвостовому концу диафизарного гвоздя придается клиновидная форма. Благодаря этому гвоздь при введении в отверстие запора прочно заклинивается. Стабильность остеосинтеза достигается за счет поперечного заклинивания гвоздя в запоре (сил трения между гвоздем и стенками отверстия) и срезывающих сил, возникающих при внецентренной нагрузке на запор под воздействием веса тела, а с другой стороны, за счет продольного защемления гвоздя в костномозговом канале.

С целью унификации компонентов устройств для остеосинтеза с метафизарными трубчатыми запорами и расширения возможностей этого метода при переломах на разных уровнях бедренной кости, сконструировано устройство для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (А.С. СССР №1641314), содержащее полый гвоздь с клинообразно расширенным хвостовым концом и конусообразно суженным верхушечным концом, проксимальный и дистальный трубчатые запоры со сквозными отверстиями для введения и заклинивания диафизарного гвоздя.

Расчеты сил трения, между стенками отверстия в запоре и гвоздем при его заклинивании проверены путем стендовых испытаний. Смонтированное устройство - гвоздь с дистальным, а затем с проксимальным запором размещался между нагрузочным винтом и динамометром. При закручивании рукоятки нагрузочного винта нагрузка через динамометр передавалась на верхушку гвоздя и выталкивала гвоздь из расположенного на траверсе дистального запора. При испытаниях проксимального запора определялось усилие, необходимое для трогания с места запора а) в случае приложения продольных сил к запору параллельно оси гвоздя, б) в условиях внецентренной нагрузки, приложенной к верхушечному концу запора.

Испытания показали, что для дистального запора среднее значение выталкивающей силы составило 268.3+16.0 Н, что приблизительно соответствует расчетному - 320.0 Н.

Для проксимального запора среднее значение выталкивающей продольной силы составило 310.0+15.0 Н. При внецентренном нагружении разъединение гвоздя и запора возникало при усилии 538.3+17.6 Н.

Если принять, что при двухопорном стоянии и ходьбн на костылях сила сжатия, действующая по оси бедра не превышает 180.0-200.0 Н (Diel K., 1976), то противодействующая ей сила трения при заклинивании гвоздя в отверстии дистального запора соизмерима с нагрузкой при двухопорном стоянии; для проксималного же запора сила трения соответствует коэффициенту запаса прочности N ~ 2,5, что представляется достаточным для ходьбы на костылях.

Свидетельство о регистрации сетевого электронного научного издания N 077 от 29.11.2006
Журнал основан 16 ноября 2000г.
Выдано Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
(c) Перепечатка материалов сайта Medline.Ru возможна только с письменного разрешения редакции

Размещение рекламы

Rambler's Top100