Medline.ru - Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов бедренной кости

ЗИО переломов бедренной кости требует обязательного рентгеноскопического контроля. Такой вывод был сделан основоположником метода Г. Кюнчером (Kuntsher G.1952, 1962), Л. Белером ( Bohler L., 1944) и многими другими авторами на основании анализа осложнений, возникающих при нарушении этого правила.

Особенности техники ЗИО бедра. Операция производится в положении больного на спине, с винтовым скелетным вытяжением за надмыщелки бедра, осуществляемым на приставке для бедра. Применение перфоратора-защитника мягких тканей устраняет затруднения, связанные с обилием мышц в надвертельной области, и упраздняет всякую необходимость в выполнении операции на боку. Доступ - тотчас кнутри и несколько кзади от верхушки большого вертела. Костномозговой канал калибруют буравами. В последние годы рассверливание фрезами до 11-12 мм мы применяем лишь при ширине узкой части костномозгового канала менее 10 мм, а также при закрытом реостеосинтезе. По проводнику вводим гвоздь до надхрящевого губчатого слоя.

ЗИО с дистальными запороми

Существующие конструкции для дистального блокирования имеют следующие недостатки.

" Значительное ослабление гвоздя на уровне просверленных в нем отверстий. Как одно из частых осложнений отмечаются переломы гвоздя. Во избежание этого осложнения увеличивают калибр гвоздя, что связано с необходимостью рассверливания костно-мозгового канала. С целью повышения прочности сконструированы бесканальные гвозди (Мюллер М.Е. и соавт.1996). Однако при этом, как и при любой операции ЗИО, не исключается возможность внесения инфекции по ходу гвоздя. Возможности же ее профилактики и лечения значительно усложняются. Увеличение размеров, а значит, и прочности дистального конца гвоздя связано с необходимостью его ретроградного введения с вскрытием коленного сустава.
" Сложность введения дистальных запоров, а также известный риск облучения, даже при использовании наиболее современных рентгеновских аппаратов.

В связи с этим возникла необходимость усовершенствования конструкции запора. Устройство (А.С. СССР №1641314) включает полый цилиндрический запор со сквозным отверстием для гвоздя и полый гвоздь, конец которого оформлен в виде конуса со шлицем. Это обеспечивает его заклинивание в отверстии запора.

Основные особенности техники операции. Антеградно, как описано выше, в костномозговой канал вводят гвоздь до дистального отломка. На уровне надмыщелков или несколько проксимальнее через отверстие, просверленное в наружном кортексе, перпендикулярно оси диафиза во фронтальной плоскости вводят трубчатый запор. По каналу гвоздя в отверстие запора вводят проводник, по проводнику забивают гвоздь до заклинивания в запоре. При наличии дополнительных отломков (Т-, Y-, V-образные метаэпифизарные переломы) фиксация их осуществляется посредством поперечной компрессии. Для последней на запоре имеются наружная резьба, гайка и контргайка.

Устройство может применяться как для динамической фиксации - при дистальных диафизарных, метадиафизарных и метаэпифизарных переломах, так и для статической фиксации - при оскольчатых переломах на протяжении диафиза. В последних случаях через отверстия на проксимальном отрезке гвоздя с помощью кондукторного устройства (А.С. СССР №992045) вводят шурупы-запоры.

Описанное устройство представляет собой новую разновидность запоров, в которой не запор вводят в отверстие гвоздя, а гвоздь - в отверстие запора. Его преимущества перед традиционными запорами:

" отпадает необходимость введения массивного гвоздя, так как гвоздь не ослабляется отверстиями;

" относительная простота соединения гвоздя с запором; эта процедура облегчается тем, что в большое (8-10 мм) отверстие запора вначале вводят тонкий (4-5 мм) стержень-проводник.

Продолжительность операции варьировала от 45 минут до 1 часа 40 минут, при статической фиксации - от 1 часа 15 минут до 1 часа 35 минут.

Послеоперационная иммобилизация ограничивалась укладкой голени и бедра на шину Белера. Изометрическую гимнастику начинали со 2 дня, активные движения в коленном суставе - с 3-4 дня. К моменту выписки (на 14 день после операции) амплитуда движений в коленном суставе достигала 90-1000.

При дистальных переломах гвоздь с трубчатым запором применялся у 36 больных в возрасте от 19 до 62 лет. Мужчин было 19, женщин 17. Диафизарные переломы нижней трети бедра имелись у 11, метадиафизарные у 23, метаэпифизарные у 2 больных. В послеоперационном периоде поверхностная инфекция в месте введения запора имелась у одного больного. Других осложнений не было. Средняя продолжительность нетрудоспособности 121.0+6.3 дня. Отдаленные результаты изучены у 33 больных. Отличные результаты (полное анатомическое восстановление; амплитуда движений в коленном суставе 1250 1350) достигнуты у 28 больных. У двух больных результат оценен как хороший (укорочение на 1 см у одного, варусная деформация на 50 - у одного). У трех больных из-за поздно распознанного разрыва крестообразных связок осталась патологическая подвижность в коленном суставе; потребовалось оперативное вмешательство на коленном суставе.

Статистика АО - 823 пациента с дистальными переломами бедра, леченных методами накостной фиксации - приведена Бурри (Burry C., 1986). Послеоперационные осложнения наблюдались у 8.7% больных, в том числе инфекция - 4.4%, нестабильность - 1.9%. Отличные отдаленные результаты получены у 66.3% больных, хорошие - у 18.5%, удовлетворительные - у 8.2%, плохие - у 7% больных. Данные о продолжительности лечения и нетрудоспособности не приведены.

Наш материал, отражающий ранний этап применения метода, недостаточен для адекватного сравнения. Учитывая то, что неудовлетворительные результаты (разрыв крестообразных связок) связаны с трудностью диагностики, а не с погрешностями оперативного вмешательства, результаты можно оценить как положительные.

ЗИО с проксимальными запорами

По аналогии с дистальными сконструированы проксимальные трубчатые запоры. В качестве их прототипа был взят Y-образный гвоздь Кюнчера, предложенный для фиксации вертельных переломов (Kuntsher G., 1963). В конструкции Кюнчера, состоящей из шеечного трубчатого компонента (клинка) и интрамедуллярного гвоздя, защемление обоих компонентов достигается только благодаря тому, что под воздействием веса тела между клинком и гвоздем возникает пара сил, действующих на срезывание гвоздя. Однако в горизонтальном положении больного эти силы значительно ослабевают. Следствием этого могут быть ротационные смещения (Mc Rae R., 1984).

В нашем устройстве клинок имеет не одну, как в устройстве Кюнчера, а две стенки. Хвостовому концу диафизарного гвоздя придается клиновидная форма. Благодаря этому гвоздь при введении в отверстие запора прочно заклинивается. Стабильность остеосинтеза достигается за счет поперечного заклинивания гвоздя в запоре (сил трения между гвоздем и стенками отверстия) и срезывающих сил, возникающих при внецентренной нагрузке на запор под воздействием веса тела, а с другой стороны, за счет продольного защемления гвоздя в костномозговом канале.

С целью унификации компонентов устройств для остеосинтеза с метафизарными трубчатыми запорами и расширения возможностей этого метода при переломах на разных уровнях бедренной кости, сконструировано устройство для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (А.С. СССР №1641314), содержащее полый гвоздь с клинообразно расширенным хвостовым концом и конусообразно суженным верхушечным концом, проксимальный и дистальный трубчатые запоры со сквозными отверстиями для введения и заклинивания диафизарного гвоздя.

Расчеты сил трения, между стенками отверстия в запоре и гвоздем при его заклинивании проверены путем стендовых испытаний. Смонтированное устройство - гвоздь с дистальным, а затем с проксимальным запором размещался между нагрузочным винтом и динамометром. При закручивании рукоятки нагрузочного винта нагрузка через динамометр передавалась на верхушку гвоздя и выталкивала гвоздь из расположенного на траверсе дистального запора. При испытаниях проксимального запора определялось усилие, необходимое для трогания с места запора а) в случае приложения продольных сил к запору параллельно оси гвоздя, б) в условиях внецентренной нагрузки, приложенной к верхушечному концу запора.

Испытания показали, что для дистального запора среднее значение выталкивающей силы составило 268.3+16.0 Н, что приблизительно соответствует расчетному - 320.0 Н.

Для проксимального запора среднее значение выталкивающей продольной силы составило 310.0+15.0 Н. При внецентренном нагружении разъединение гвоздя и запора возникало при усилии 538.3+17.6 Н.

Если принять, что при двухопорном стоянии и ходьбн на костылях сила сжатия, действующая по оси бедра не превышает 180.0-200.0 Н (Diel K., 1976), то противодействующая ей сила трения при заклинивании гвоздя в отверстии дистального запора соизмерима с нагрузкой при двухопорном стоянии; для проксималного же запора сила трения соответствует коэффициенту запаса прочности N ~ 2,5, что представляется достаточным для ходьбы на костылях.