Медико-биологический
информационный портал
для специалистов
 
БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Medline.ru

СОДЕРЖАНИЕ ЖУРНАЛА:
Физико-химическая биология

Клиническая медицина

Профилактическая медицина

Медико-биологические науки


АРХИВ:

Фундаментальные исследования

Организация здравохраниения

История медицины и биологии



Последние публикации

Поиск публикаций

Articles

Архив :  2000 г.  2001 г.  2002 г. 
               2003 г.  2004 г.  2005 г. 
               2006 г.  2007 г.  2008 г. 
               2009 г.  2010 г.  2011 г. 
               2012 г.  2013 г.  2014 г. 
               2015 г.  2016 г.  2017 г. 

Редакционная информация:
        Опубликовать статью
        Наша статистика


 РЕДАКЦИЯ:
Главный редактор

Заместители главного редактора

Члены редколлегии
Специализированные редколлегии


 УЧРЕДИТЕЛИ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

ООО "ИЦ КОМКОН".




Адрес редакции и реквизиты

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ISSN 1999-6314

Российская поисковая система
Искать: 


ТОМ 5, СТ. 9 (стр. 40-44) //

КОНКУРЕНТНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ И ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ ИНСЕКТИЦИДАМИ

Бонитенко Ю.Ю., Бонитенко Е.Ю., Першин В.Н.
Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС РФ, Военно-медицинская академия, кафедра общей и клинической токсикологии СПб МАПО


Резюме. Нами был проведен анализ причин и сроков госпитальной летальности при острых пероральных отравлениях карбофосом. Установлено, что в токсикогенной стадии интоксикации летальность, в основном, вызвана экзотоксическим шоком, комой с отеком мозга и центральным параличем дыхания, а в соматогенной - инфекционными осложнениями, главным образом легочными. Позднее первых суток интоксикации летальные исходы более чем в 90% развиваются на фоне тяжелой нейро-миопатии, не являющейся непосредственной причиной смерти, однако способствующей серьезным нарушениям витальных функций. Использование релаксирующих доз антидеполяризующих миорелаксантов в комплексной терапии отравлений карбофосом существенно уменьшает выраженность токсической нейро-миопатии, что проявляется более быстрым восстановлением мышечной силы, уменьшением частоты и длительности периферического паралича дыхания, снижением среднего койкодня и летальности.
Ключевые слова: отравления острые, лечение, карбофос, фосфорорганические инсектициды, нейро-миопатия, периферический паралич дыхания, миорелаксанты.

ВВЕДЕНИЕ

Острые отравления фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ) остаются одной из актуальных проблем клинической токсикологии, несмотря на то, что их количество в последние десятилетия заметно снизилось. Их значимость определяется тяжестью интоксикации и высокой летальностью. Так, по данным Е.А. Лужникова госпитальная летальность составляет при этих отравлениях 20 - 24% [7]. При тяжелых отравлениях даже при использовании современных методов лечения (эфферентной детоксикации, комплексной антидотной и патогенетической терапии) она может достигать 30 - 50 и более [7].

Одним из облигатных проявлений тяжелых отравлений ФОИ является токсическая нейро-миопатия (НМП), которая клинически в ранние сроки интоксикации (1 - 2 сутки) проявляется распространенными спонтанными и провоцированными миофибрилляциями, хореотическим гиперкинезом и мышечной ригидностью (I фаза), в дальнейшем сменяющимися прогрессирующей слабостью, парезом и параличем скелетной мускулатуры (II фаза) [6,14,18]. Наиболее значимыми нервно-мышечными расстройствами являются парез или паралич дыхательной мускулатуры (ПДМ) - периферический паралич дыхания [1,5,12]. Его отличают от раннего, центрального паралича, постепенное развитие через стадию тахипноэ, поздние сроки (с конца первых до 7 - 10 суток) возникновения, на фоне сохраненного сознания и диффузной НМП, а также длительность, составляющая обычно от нескольких до 14 суток (а в ряде случаев - до 1,5 - 2 месяцев), требующая столь же длительной искусственной вентиляции легких [8,19]. Прогностически неблагоприятны для развития ПДМ такик ранние симптомы, как неспособность больного в конце первых - начале вторых суток удерживать приподнятую над подушкой голову более 10 секунд, садиться в постели без помощи рук, значительное снижение показателей кистевой динамометрии [6].

При всем многообразии мнений о причинах нервно-мышечных расстройств, вызываемых ФОИ, преобладает представление, согласно которому ведущим являются холиномиметические эффекты с развитием стойкого деполяризационного блока [9,10,17]. Его длительное существование приводит к значительному (вплоть до некроза) повреждению нервно-мышечной пластинки [3,4,16,18].

Основными средствами, способными устранять нервно-мышечный блок, считаются реактиваторы холинэстеразы (ХЭ), причем использование этих средств оправдано и тогда, когда заметного восстановления активности фермента не происходит в расчете на другие механизмы их действия (связывание яда, защиту холинэргических синапсов и др.) [2,18]. К сожалению, в отличии от экспериментального, результаты клинического применения реактиваторов ХЭ значительно скромнее - при тяжелых интоксикациях они только несколько смягчают нервно-мышечные расстройства.

Важным является также устранение дефицита калия, характерного для тяжелых интоксикаций ФОИ, однако интенсивное применение его препаратов, хотя и снижает частоту нервно-мышечных нарушений, однако не предупреждает ПДМ [11].

Отсутствие надежных средств воздействия на нервно-мышечные расстройства послужило основанием для изучения возможности использования в комплексной терапии миорелаксантов антидеполяризующего (конкурентного) типа, которые способны, судя по механизму их действия, препятствовать избыточным холиномиметическим влияниям на нервно-мышечное соединение [13].

Целью нашего исследования явилось с одной стороны изучение влияния НМП на исходы интоксикаций ФОИ, а с другой - целесообразность использования антидеполяризующих миорелаксантов в качестве средств лечения токсической нейро-миопатии при тяжелых отравлениях карбофосом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На первом этапе проводили ретроспективный анализ историй болезни и протоколов аутопсий 87 больных, умерших в результате тяжелых форм острых пероральных отравлений карбофосом для установления сроков и причин летальных исходов.

Второй этап - клинического исследования включал результаты обследования и лечения 45 больных в возрасте от 21 до 68 лет (32 - мужчин, 13 - женщин), находившихся на лечении в реанимационном отделении клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии и Межрегиональном центре лечения отравлений НИИ СП им. И.И. Джанелидзе по поводу острых отравлений карбофосом тяжелой и крайне тяжелой степени. Из исследования были исключены больные с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

При поступлении пациенты были разделены на две группы: первая (сравнения) - (20) получала стандартную терапию, во второй (25) кроме стандартной терапии использовались антидеполяризующие миорелаксанты. У первых трех больных применяли d-тубокурарин (тубарин), однако, в дальнейшем, учитывая его способность вызывать ганглионарный блок и освобождение гистамина, использовали ардуан (пипекуроний), лишенный этих недостатков. Препараты вводили в низких (релаксирующих) дозах (тубарин - 0,1 мг/кг, ардуан - 0,01 - 0,015 мг/кг), не вызывающих остановки дыхания. Соответствующую дозу растворяли в 250 - 500 мл физиологического раствора, инфузию проводили внутривенно капельно. Показанием к применению миорелаксантов служили распространенные спонтанные и провоцированные миофибрилляции при тяжелых формах отравлений. Препараты вводились до прекращения провоцированных фибрилляций; при их рецидиве инъекцию повторяли в той же или половинной дозе. В первые сутки обычно проводили 2 введения, на вторые ограничивались (при наличии миофибрилляций) однократной инфузией.

Больные указанных групп существенно не различались по полу, возрасту, тяжести состояния, объему и срокам оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

В обеих группах осуществляли стандартное лечение - зондовое промывание желудка, энтеросорбцию, введение антидотов (холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы), гемосорбцию, инфузионную терапию с использованием глюкозо-солевых растворов, плазмазаменителей, высоких доз калия и т.д., а также другие патогенетические и симптоматические мероприятия по показаниям.

Регистрировали динамику клинических показателей, а также наличие у больных ПДМ, длительность ИВЛ при ПДМ, прирост показателей кистевой динамометрии, активность ХЭ плазмы крови, основные биохимические показатели, средний койко-день выздоровевших, курсовые дозы антидотов, количество летальных исходов.

Диагноз отравления верифицировали химико-токсикологическим исследованием биосред (методом газовой хроматографии).

Статистическая обработка данных проводилась по T - критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При анализе сроков больничной летальности у отравленных карбофосом было установлено, что в токсикогенной стадии интоксикации (первые 48 часов) неблагоприятный исход регистрировался в 39,1%, в то время как в соматогенной этот показатель составлял 60,9%. Анализ причин летальных исходов позволяет говорить о том, что в токсикогенной фазе она, в основном, была вызвана экзотоксическим шоком, комой с отеком мозга и центральным параличем дыхания, а в соматогенной на первое место выходили инфекционные осложнения, главным образом легочные (Табл.1). Вместе с тем необходимо отметить, что подавляющее большинство (более 90%) летальных исходов позднее первых суток интоксикации развивалось на фоне тяжелой нейро-миопатии, не являвшейся непосредственной причиной смерти (вследствие проведения ИВЛ), однако способствовавшей серьезным нарушениям витальных функций.

Результаты, полученные при использовании релаксирующих доз конкурентных миорелаксантов в комплексной терапии отравлений карбофосом, позволяют дать положительную оценку этим препаратам. Так, в группе получавшей ардуан (Табл.2) наблюдалось два летальных исхода (в результате комы и экзотоксического шока), тогда как во второй таких исходов было 7 (3 в токсикогенной и 4 в соматогенной стадии; р < 0,05). В указанных группах также достоверно различались койко-день выздоровевших (р < 0,05) и прирост показателей кистевой динамометрии на 7 сутки по сравнению с третьими (р < 0,01). При применении ардуана прослеживалась тенденция к снижению частоты и длительности ПДМ, более редкому возникновению и благоприятному течению пневмоний, менее значительному повышению сывороточной активности креатинфосфатазы. Эти различия, хотя статистически и не достоверны, однако свидетельствуют скорее о необходимости увеличения выборки, чем об отсутствии влияния на них терапии с использованием препаратов типа ардуана. Лечение ардуаном не влияло сколько-нибудь существенно на активность ХЭ плазмы и основные биохимические показатели крови - АлАТ, ЩФ, концентрацию глюкозы, билирубина, общего белка, азота мочевины, креатинина и электролитов.

Ниже приводится клиническая иллюстрация, свидетельствующая о целесообразности дальнейшего изучения действенности конкурентных миорелаксантов при отравлениях ФОИ.


Больной В., 27 лет, с суицидной целью выпил 150 мл концентрированного раствора карбофоса. Обнаружен родственниками примерно через 7 - 8 часов после приема яда. Врач скорой помощи оценил состояние больного как терминальное: глубокая кома, хриплое редкое дыхание, арефлексия, точечные зрачки, диффузный цианоз, пульс и АД на периферических артериях не определяются, распространенные спонтанные миофибрилляции, рвотные и каловые массы с резким запахом карбофоса. Проведена интубация трахеи, из нее удалено большое количество слизи и желудочного содержимого с запахом яда. Начата ИВЛ, внутривенное введение 30,0 мл 0,1% раствора атропина, 450 мг дипироксима, 400,0 мл реополиглюкина, 100 мл 0,5% допмина, 60 мг дексазона и 250 мг гидрокортизона, проведено зондовое промывание желудка.

При поступлении в клинику (через 9 часов после приема яда) состояние крайне тяжелое. Кома с утратой болевой чувствительности, корнеальные рефлексы резко ослаблены, сухожильные, кашлевой не вызываются. Зрачки 3 мм., без фотореакции. Патологические рефлексы, менингиальные симптомы отсутствуют. Мышечная дрожь, диффузные спонтанные миофибрилляции. Мраморность кожи, гипергидроз, акроцианоз. Пульс 120 в мин., ритмичный, АД 80 - 90/50 мм. рт. ст. Границы сердца не изменены, тоны глухие. Находится на ИВЛ. Над легкими выслушивается значительное количество сухих хрипов. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. На ЭКГ - синусовая тахикардия, признаки гипокалийемии. Активность ХЭ сыворотки крови - 6,3 мкмоль/с*л (норма 45 + 5 мкмоль/с*л). Диагноз: острое пероральное отравления карбофосом крайне тяжелой степени, энцефалопатия смешанного генеза, отек головного мозга, центральный паралич дыхания, аспирация на догоспитальном этапе, бронхоспастический синдром, ДН - III ст, ИВЛ; экзотоксический шок II ст., токсическая нейро-миопатия, I стадия, гастро-интестинальный синдром.

В клинике продолжена ИВЛ, проведены повторное зондовое промывание желудка, санационная бронхоскопия, энтеросорбция, начата инфузионная терапия, включающая глюкозо-солевые растворы, плазмазаменители, глюкокортикоиды, антидоты (атропин за первые сутки в стационаре 80 мг, дипироксим 900 мг), хлорид камия (15 г.), пирацетам, гепарин, антибиотики и т.д.; после стабилизации гемодинамики проведена операция гемосорбции (сорбент СКН-2К, скорость перфузии 120 - 150 мл/мин, объем - 60 л). После гемосорбции несколько уменьшилась глубина комы, оживились рефлексы, больной переведен на ИВЛ в режиме SIMV, однако сохранились диффузные миофибрилляции. Больному введено 2 мг ардуана, после чего исчезли подергивания скелетной мускулатуры и ригидность грудной клетки. Через 2 часа восстановилось сознание, адекватное самостоятельное дыхание (26 мин.). Кистевая динамометрия: правая - 12, левая - 10 кг. Через 3 часа после введения ардуана снова появились спонтанные миофибрилляции. Вновь введено 2 мг ардуана. Миофибрилляции устранены. Однако вскоре у больного усилилась одышка (до 40 в мин.), появился цианоз, что явилось основанием для возобновления ИВЛ. Аппаратное дыхание продолжалось около трех часов, затем восстановилось самостоятельная адекватная вентиляция.

К концу вторых суток больной экстубирован. Продолжена антидотная терапия атропином, мероприятия по профилактике инфекционных осложнений. Быстро нарастала мышечная сила. На 3-и сутки удерживает голову 15 - 20 сек; на 5 сутки самостоятельно садится в постели, встает, кистевая динамометрия: правая - 27, левая - 26 кг. Дальнейшее течение заболевания определялось астеническим синдромом, явлениями трахеобронхита и миокардиодистрофии. Выписан на 16 сутки в удовлетворительном состоянии. Всего в процессе лечения использовано 325 мг атропина и 2,4 г. дипироксима.

Особенность данного наблюдения состоит в том, что интоксикация, вызванная многократной смертельной дозой яда, осложненная аспирацией при позднем оказании медицинской помощи, протекала первоначально как крайне тяжелая, сопровождалась развитием комы, центрального паралича дыхания, экзотоксического шока, однако в дальнейшем, под влиянием комплексной терапии, включающей, наряду с традиционными мероприятиями, пролонгированное введение ардуана, периферический паралич дыхания был кратковременным, явления НМП быстро регрессировали и отравление не привело к развитию типичной для подобных форм интоксикации пневмонии.

Смягчение проявлений НМП под влиянием конкурентных миорелаксантов говорит в пользу точки зрения, согласно которой именно холиномиметическое действие фосфорорганических соединений вызывает развитие не только первой, но и способствует формированию второй фазы нервно-мышечных нарушений. На наш взгляд, особенно важно пролонгированное введение препарата, поскольку конкурентные миорелаксанты действуют кратковременно. Перспективы изучения проблемы связаны, по нашему мнению, с дальнейшим накоплением фактического материала, отработкой оптимальных дозировок и схем применения, ранним введением этих препаратов, начиная с догоспитального этапа (специализированными токсикологическими бригадами скорой помощи), а также с исследованием других фармакологических агентов (препаратов магния, кальция, актопротекторов и др.) способных влиять на состояние нервно-мышечной проводимости и функцию скелетной мускулатуры при отравлениях фосфорорганическими соединениями.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акимов Г.А., Колесниченко И.П., Владеева Н.В. Изменения нервной системы при острой интоксикации карбофосом // Сов. Медицина. - 1987. - ©9. - С. 21 - 24

2. Гембицкий Е.В., Мошкин Е.А., Максимов Г.В. Антидотная терапия отравлений хлорофосом // Воен. мед. журнал. - 1970. -©10. - С. 49 - 53

3. Гембицкий Е.В., Гайдук В.А., Закурдаев В.В. Патогенез, диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности при интоксикации фосфорорганическими инсектицидами // Сов. Медицина. - 1978. - ©10. - С. 93 - 99

4. Дагаев В.Н., Искандеров А.И., Самибаев К.М. Клинико-морфологическая токсикодинамика отравлений фосфорорганическими инсектицидами //Суд. мед. экспертиза . - 1991. - ©2. - С. 34 - 37

5. Закурдаев В.В. Поражения дыхательной мускулатуры при острой интоксикации фосфорорганическими инсектицидами // Воен. - мед. журн. - 1986. - ©8. - С. 41 - 44

6. Закурдаев В.В. Токсическая миопатия при острой интоксикации ФОС // Воен.-мед. журн. - 1986. - © 10. - С. 49 - 51

7. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. Руководство для врачей. М.: "Медицина", - 2000. - 434 с.

8. Малеева Л.Е., Потолюкова Э.В. Случай успешной реанимации, проводимой в течение 43 дней с помощью аппаратного дыхания при отравлении хлорофосом // Науч. труды Новосибирского мед. ин-та, 1972. - Том.6, ©2. - С. 252 - 266

9. Прозоровский В.Б., Саватеева Н.В. Неантихолинэстеразные механизмы действия антихолинэстеразных средств. Л.: "Медицина", 1976 - 160 с.

10. Салихов И.Г., Марголин Е.С., Халитов Ф.Я. Клинические особенности течения острых отравлений фосфорорганическими инсектицидами // Казан. мед. журн. - 1985. - Том66, ©4. - С. 274 - 276

11. Чурсин И.Г., Алексеев Г.И., Рыбалко В.М., Копосов Е.С. Лечебная эффективность коррекции калиевого обмена при острых интоксикациях ФОС // Воен.-мед. журн. - 1985. - ©8. - С.56 - 58

12. Bright J.E., Inns R.H., Tackwell N.S. A histo-chemical stay of changes observed in the mouse diaphragm after organophosphate poisoning // Hum. and Exp. Toxicol. - 1991. - Vol.10, N1. - 9 - 14

13. Clinton M.E., Dettarn W.D. Prevention of phospholine induced myopathy with a d-tubocurarine, atropine sulfate, diazepam and creatine phosphate // J. Toxicol and Environ Health. - 1987. - Vol.21, N4. - P. 435 - 444

14. De Bleecker J., Van Den Neuoker K., Willens J. The intermediate syndrome in organophosphate poisoning: presentation of a case and review of the literature // J. Toxicol. Clin. Toxicol. - 1992. - Vol.30, N3. - P.321 - 329

15. De Bleecker J. Prolonged toxicity with intermediate syndrome after combined parathion and methyl parathion poisoning // J. Toxicol. Clin. Toxicol. - 1992. - Vol.30, N3. - P.333 - 345

16. Hugger J.K., Knight R., Brown R. Effects of experimental sarin intoxication on the morphology of the mouse diaphragm. A light and electron microscopical study // Int. J. E[p. Pathol. - 1991. - Vol.12, N2. - P. 195 - 209

17. Relly J. Effects of nerve gas on synaptic transmission // Calif. Eng. - 1990. - Vol.69, N1. - P.7

18. Taffersall J. E-N. The acetylcholine receptor. Effects of organophospharus compounds and oximes // Hum. and Exp. Toxicol. - 1992. - Vol.11, N6. - P. 559 - 560

19. Wadia R.S., Sadagopan C., Amin R.B. Neurological manifestations of organophospharus insecticide poisoning // J. Neurosurg. and Psychiatr. - 1974. - Vol.37, N7. - P. 841 - 847

Страница вверх

Свидетельство о регистрации сетевого электронного научного издания N 077 от 29.11.2006
Журнал основан 16 ноября 2000г.
Выдано Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
(c) Перепечатка материалов сайта Medline.Ru возможна только с письменного разрешения редакции

Размещение рекламы

Rambler's Top100