Наметившаяся в последнее время тенденция к
увеличению объема оперативных вмешательств у лиц пожилого возраста на фоне
ограничения доступности препаратов крови, осложнений, связанных с ними, и сомнительности
целесообразности их применения в некоторых случаях приводит к поиску новых и
модернизации старых путей бескровного обеспечения хирургических вмешательств в
данном возрасте. Одним из наиболее перспективных и экономически выгодных
путей является острая
нормоволемическая гемодилюция (ОНГ). Ограничением к применению данной методики
у пожилых являлось лимитирование коронарного и церебрального резервов на фоне
анемий.
Предложена методика ОНГ с предварительным
резервированием аутокрови в объеме 15% от ОЦК с восполнением резервированной
аутокрови растворами коллоидов (препараты ГЭК), кристаллоидов, перфторана в соотношении 0,4:0,4:0,2 с возвратом
аутокрови после хирургического гемостаза. (Декларационный патент © 46559А).
Для изучения ближайших и отдаленных
результатов периоперационного обеспечения при применении предложенного варианта
ОНГ исследована группа больных в возрасте от 60 до 75 лет, средний возраст - 72
года, из них 3 мужчин и 6 женщин, подвергшихся абдоминальным органоусекающим
операциям с объемом интраоперационной кровопотери до 20%. Всем им в
предоперационном периоде проведена ОНГ.
На ранних этапах периоперационного периода
производилась оценка эффективности функционирования системы транспорта,
распределения и потребления газов крови с помощью гемодинамического монитора
<Кентавр> (Россия), анализатора газов крови "AsyBloodGaz" (США).
Оценка адекватности коронарного кровотока по ЭКГ и тропониновому тесту.
Функционирование центральной нервной системы оценивалось с помощью изучения
состояния высших корковых (когнитивных) функций, таких как внимание, память
(вербальная), мышление. Внимание оценивалось по корректурной таблице
В.Я.Анфимова, память - по тесту из 10-ти логически не связанных слов, мышление
- по сопоставлению сложных рисунков с 12-балльной градацией.
Исходный гемодинамический статус
определялся как нормодинамическое состояние кровообращения с гипервазотонией
(СИср = 3,3 л/мин/м2, УПССср = 1050,99 дин´с´см-5/м2),
системный транспорт кислорода (СТО2) на гомеостазобеспечивающем
уровне (СТО2ср = 563,07 мл/мин/м2), потребление О2
на гомеостазобеспечиваю-щем уровне (VO2ср = 179,16 мл/мин/м2). Об
исходно существующей циркуляторной гипоксии свидетельствовало низкое РvO2ср = 33,89 мм. рт.ст., низкое SvO2ср = 65,61 %, высокая avDO2 = 5,46
об%.
После проведенной гемодилюции параметры
гемодинамики существенно не изменились: САД = 92,8 мм.рт.ст., СИ = 3,06 л/мин/м2,
УПСС = 1047,24 дин´с´см-5/м2, СТО2 несколько снизилось и
составило 448,12 мл/мин/м2 (гомеостазобеспечивающий уровень), VO2 также несколько снизилось, но превышало безопасный уровень -
140,67 мл/мин/м2. Одновременно с этим отмечается тенденция к
росту РvO2 до 34,78 мм.рт.ст., рост SvO2 до 66,17%, снижение avDO2 до 4,62
об.%, что свидетельствует об уменьшении выраженности циркуляторной гипоксии.
В дальнейшем показатели гемодинамики,
системы транспорта и распределения крови контролировались ежедневно в раннем
послеоперационном периоде до пятых суток включительно. За все время контроля в
группе наблюдалось нормодинамическое состояние кровообращения на фоне умеренной
гипервазотонии (СИ от 3,2 до 3,48 л/мин/м2; УПСС от 879,43 до
1140,62 дин×сек×см-5/м2), СТО2 и VO2 на гомеостазобеспечивающем уровне (СТО2 от 436,04 до
504,35 мл/мин/м2, VO2 от 172,91
до 197,99 мл/мин/м2). PvO2 и SvO2 в течение всего раннего послеоперационного периода оставались
низкими (РvO2 от 29,56 до 31,22 мм.рт.ст., SvO2 от 53,89 до 60,28 %), что свидетельствует о сохранявшейся латентной
сердечной недостаточности.
При мониторинговом контроле динамики ЭКГ и качественном определении
тропонина данных, указывающих на нестабильность коронарного кровотока, не получено.
Состояние когнитивных функций изучалось в
предоперационном, раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Исходно,
накануне оперативного вмешательства у всех больных исследуемой группы отмечался
низкий коэффициент устойчивости внимания (КУВ), который в среднем составлял
45,73. На пятые сутки послеоперационного периода КУВ составлял 82,41; через 14
суток после оперативного вмешательства КУВ= 100,4; через 1 месяц - КУВ
достоверно не отличался от предыдущих значений и составлял 104,8.
При исследовании краткосрочной вербальной
памяти с пятикратным повторением отдельных слов и анализом долгосрочной памяти
(через 40 минут) получены следующие результаты (табл.1):
Таблица 1. Характеристика краткосрочной вербальной памяти у обследованных
больных (доля правильных ответов в %).
Этап исследования
|
Тест
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Через 40 мин
|
До операции
|
35
|
46,3
|
53,8
|
57,5
|
60
|
50
|
5-е сутки
|
56,3
|
60
|
67,5
|
67,5
|
68,8
|
60
|
14-е сутки
|
60
|
66,3
|
70
|
66,3
|
71,3
|
63,8
|
Ч-з 1 месяц
|
58,4
|
65,8
|
71,2
|
66,9
|
70,9
|
64,5
|
При анализе процессов
мышления, количество правильных ответов, выраженное в процентах, составляет:
Накануне оперативного вмешательства - 50 %;
На пятые сутки послеоперационного периода - 63,33 %;
На 14-е сутки послеоперационного периода - 66,67 %;
Через 1 месяц после оперативного вмешательства - 66,01 %.
Таким образом, ОНГ
с резервированием аутокрови и предлагаемым компонентным возмещением обладает
эффективным органопротективным действием за счет создания периоперационного
резерва транспорта кислорода, способствуя быстрому восстановлению и сохранению
в послеоперационном периоде когнитивных функций у больных данной возрастной
группы после органоусекающих абдоминальных оперативных вмешательств.
Страница