Медико-биологический
информационный портал
для специалистов
 
БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Medline.ru

СОДЕРЖАНИЕ ЖУРНАЛА:
Физико-химическая биология

Клиническая медицина

Профилактическая медицина

Медико-биологические науки


АРХИВ:

Фундаментальные исследования

Организация здравохраниения

История медицины и биологии



Последние публикации

Поиск публикаций

Articles

Архив :  2000 г.  2001 г.  2002 г. 
               2003 г.  2004 г.  2005 г. 
               2006 г.  2007 г.  2008 г. 
               2009 г.  2010 г.  2011 г. 
               2012 г.  2013 г.  2014 г. 
               2015 г.  2016 г.  2017 г. 

Редакционная информация:
        Опубликовать статью
        Наша статистика


 РЕДАКЦИЯ:
Главный редактор

Заместители главного редактора

Члены редколлегии
Специализированные редколлегии


 УЧРЕДИТЕЛИ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

ООО "ИЦ КОМКОН".




Адрес редакции и реквизиты

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ISSN 1999-6314

Российская поисковая система
Искать: 


ТОМ 5, СТ. 45 (стр. 158-159) // Июнь 2004

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ПЕРФТОРОРГАНИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТАМПОНАДЕ СТЕКЛОВИДНОЙ КАМЕРЫ

М.М.Шишкин, А.Н.Куликов
Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова, Санкт-Петербург


Одним из нежелательных проявлений тампонады стекловидной камеры (СК) глаза перфторорганическими жидкостями (ПФОЖ) многие авторы считают их эмульсификацию (Peyman G.et al., 1994; Coll C. et al., 1995; Шкворченко Д.О., 1996; Шишкин М.М., 1996). Различие в скорости и выраженности эмульсификации у различных ПФОЖ связывают с их разными физико-химическими свойствами, в частности, с критической температурой растворения в гексане (Федоров С.Н. и др., 1995) и вязкостью (Чурашов С.В., 1998).

В настоящее время существуют различные мнения о начале и интенсивности эмульсификации одного и того же жидкого перфторуглерода. Так, по данным экспериментальных исследований Flores-Aguilar M. et al. (1995) эмульсификация перфтороктилбромида (ПФОБ) в СК  животных начинается через 2-3 недели после его введения. По наблюдениям же Conway M. et al. (1993) этот процесс начинается на 3 день нахождения ПФОБ в СК африканской обезьянки. Некоторые авторы связывают эти различия с неодинаковой степенью химической чистоты исследуемого продукта (Velikay M. et al., 1993; Peyman G. et al., 1994).

Ограниченные клинические испытания ПФОБ на базе клиники офтальмологии ВМедА в качестве средства для кратковременной тампонады СК у пациентов с различной тяжелой витреоретинальной патологией показали, что время начала эмульсификации и ее интенсивность были различными даже при применении препарата одной и той же серии.

Цель настоящего исследования заключалась в определении факторов, влияющих на развитие эмульсификации ПФОБ при кратковременной послеоперационной тампонаде СК у пациентов с различной витреоретинальной патологией.

Материал и методы

Клиническое исследование проведено на базе клиники глазных болезней ВМедА. ПФОБ применяли для кратковременной (7-14 сут) послеоперационной тампонады СК у 18 пациентов, которым проводили ВРХ по поводу тяжелой витреоретинальной патологии в виде посттравматической или послеоперационной пролиферативной витреоретинопатии (n=12), пролиферативной стадии диабетической ретинопатии (n=4), меланомы центральных отделов хороидеи (n=2). ПФОБ предварительно подвергался очистке в отделе перфторуглеродов РНЦ <Прикладная химия> по описанной ранее методике с последующим контролем на клеточных культурах. Основными показаниями для краткосрочной тампонады были: наличие обширных периферических отрывов сетчатки (n=7), наличие дефектов сетчатки в центральных отделах глазного дна после удаления вколоченных инородных тел (n=8), эндорезекции опухоли (n=2), невозможность полной эвакуации ПФОЖ вследствие ухудшения оптических свойств роговицы (n=1). Большинству пациентов (66,7%) в прошлом уже выполнялись операции: ПХО с элементами витреофагии (n=7), ВРХ (n=5). Зрительные функции во всех наблюдениях были низкими (у 11 пациентов - светоощущение, у 7 - в пределах 0,03 - 0,06). Для проведения ВРХ применяли установку "Shtorz - Premier", для лазерной коагуляции сетчатки - отечественный диодный аппарат "АЛ-6000". В ходе ВРХ в 7 случаях потребовалось удаление хрусталика, еще в трех - была афакия. Наблюдение за состоянием ПФОБ в полости глаза проводили ежедневно офтальмобиомикроскопически, а также через оптическую систему операционного микроскопа при его удалении из СК. В 6 наблюдениях при удалении ПФОЖ (на 7-12 сут) для гистологического изучения взяты мембраны, сформированные на ее поверхности. Во всех этих случаях на периферии глазного дна отмечены признаки эмульсификации ПФОБ. Тяжелую жидкость удаляли в условиях операционной, используя методику замены жидкости на газ (n=9), на силиконовое масло (n=5), на физиологический раствор хлорида натрия (n=4).

Результаты и обсуждение

В тех случаях (n=6), когда на поверхности ПФОБ за 2 суток произошло формирование мембран, оценить начало и особенности эмульсификации с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии в дальнейшем было невозможно. Удаление тяжелой жидкости у этих пациентов осуществляли на 7-9 сут, предварительно выполнив фрагментирование и удаление сформированных мембран, с последующим гистологическим исследованием. Во всех этих наблюдениях при ревизии СК отмечали следующее: наиболее прочное прикрепление мембран имело место в области цилиарного тела, а также в местах послабляющей ретинотомии. Интраоперационное изучение крайней периферии глазного дна (с применением склеропрессии) во всех случаях выявило наличие признаков эмульсификации в виде мелкоячеистой пены, фиксированной в области ЦТ. Как показало  предоперационное обследование, у  всех пациентов были признаки ПВР, протекающей на фоне увеита, у 4-х диагностирована тракционная отслойка сетчатки, во всех случаях имела место афакия.

В остальных наблюдениях (n=12) состояние оптических сред прооперированных глаз позволяло проводить офтальмобиомикроскопию и офтальмоскопию до момента удаления ПФОЖ (до 14 сут после ВРХ). В течение этого времени у 8 из этих пациентов  нами не отмечено признаков эмульсификации тяжелой жидкости. При удалении ПФОБ явлений его эмульсификации на крайней периферии глазного дна не обнаружено. Как показал анализ, поводом для ВРХ в данной группе явились следующие патологические состояния: меланома хороидеи, пролиферативная стадия ДРП, вколоченные в оболочки внутриглазные инородные тела с начальными проявлениями ПВР. Ни в одном наблюдении перед операцией или в ходе ее не обнаружено признаков отслойки сетчатки. Признаки увеита определялись только у двух пациентов и носили слабо выраженный характер.

У 4 пациентов (из 12), начиная с конца первой недели, зафиксировано появление мелких пузырьков на поверхности ПФОЖ и в передней камере. В ходе ревизии СК (во время удаления тяжелой жидкости) на крайней периферии глазного дна выявили множественные пузырьки ПФОБ в виде пены, фиксированной в области ЦТ. У данной группы пациентов перед операцией определялись симптомы выраженной ПВР, в трех наблюдениях в ходе ВРХ было интраоперационное кровотечение, афакия имела место в двух случаях.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что эмульсификация одной и той же ПФОЖ (одной серии) происходит по-разному у пациентов с различной витреоретинальной патологией вследствие действия следующих факторов: 1) наличия увеита до операции или развития его в период кратковременной тампонады; 2) нарушения гематоофтальмического барьера вследствие выполнения ленсвитрэктомии; 3) неконтролируемого интраоперационного кровотечения.

Полученные результаты позволяют предположить, что эмульсификация ПФОЖ (в наших исследованиях - ПФОБ) в полости глаза ускоряется в присутствии компонентов крови. Плазма, выходящая из сосудов цилиарного тела в ответ на ВРХ, гипотонию, по-видимому, также способствует этому. Тот факт, что эмульсификацию ПФОБ в условиях эксперимента мы наблюдали в более поздние сроки (на 10-14 сут тампонады), можно объяснить тем, что опыты проводились на здоровых глазах. При этом сохранялась целостность передней гиалоидной мембраны и хрусталика, плазма из сосудов ЦТ не попадала в СК. Животные, у которых происходило кровотечение в СТ, из дальнейшего наблюдения исключались.

В рассматриваемых клинических условиях, когда сама тяжесть патологической ситуации обуславливает нарушение ГОБ (развитие передней пролиферативной витреоретинопатии после перенесенной травмы или ВРХ чаще всего на афакичных глазах при наличии в СК крови, фибрина на фоне хронической офтальмогипотонии, увеита ) - процесс эмульгации идет более интенсивными темпами, чем в эксперименте. Проводимая ВРХ  при таких патологических ситуациях сама по себе способствует нарушению ГОБ, выходу и проникновению в СК плазмы, часто сопровождается кровотечением из васкуляризированных мембран, что в итоге опять же индуцирует эмульгацию ПФОЖ. Вышесказанное объясняет наше наблюдение того, что одно и то же вещество (ПФОЖ) по-разному эмульгируется у разных пациентов.

Результаты световой микроскопии показали, что мембраны, удаленные с поверхности ПФОЖ, в основном состоят из нескольких слоев рыхлой соединительной ткани с большим включением макрофагов, лимфоцитов и пигментированных клеток. Характерно наличие большого количества вакуолей, окруженных макрофагами и лимфоцитами.

Данные наблюдения подтверждаются наблюдениями K. Ramaesh et al. (1999). Последние при патоморфологическом исследовании образцов конъюнктивы в области склеростом пациента, которому проводилась ВРХ по поводу отслойки сетчатки с ПВР с применением перфтордекалина, находили в субэпителиальной ткани большое количество вакуолей, окруженных макрофагами и лимфоцитами. При электронной микроскопии авторы находили в макрофагах большие вакуоли, которые, по их мнению, представляли собой поглощенную ПФОЖ. Идентичная картина получена нами при электронной микроскопии сетчатки кролика после витрэктомии и нахождения в СК различных ПФОЖ. Подобный феномен ранее отмечен с частицами эмульсии силиконового масла (СМ) в полости глаза (Kirchfof B. et al., 1986; Federman J. et al., 1988). Тот факт, что организм реагирует на присутствие синтетических заменителей СТ в полости глазного яблока и <посылает> свои макрофаги для их изоляции, свидетельствует о том, что он <принимает> их за чужеродные вещества. В связи с тем, что современные ПФОЖ, применяемые в офтальмохирургии, представляют собой высокочистые инертные химические соединения, процесс их узнавания защитной системой организма можно объяснить через физическое и биологическое взаимодействие с интраокулярными  структурами. Физическое воздействие реализуется через давление на подлежащие структуры (высокий удельный вес). Другим физическим раздражающим фактором может быть инерционное движение ПФОЖ внутри полости глаза. Биологическое взаимодействие перфторуглеродов с тканями глаза происходит вследствие высокого содержания в ПФОС кислорода и в результате растворения их в липидах клеточных мембран. Нашими совместными исследованиями доказано, что скорость газообмена между ПФОЖ и клеточными структурами глаза является одной из важных характеристик биологической активности тяжелых жидкостей. Максимальное удаление из ПФОЖ кислорода и насыщение его инертным перфторпропаном заметно снижало  обычно регистрируемые изменения со стороны сетчатки глаза кролика даже при длительном (1 мес) нахождении препарата в СК (Чурашов С.В. и др., 1997).

Макрофаги, наряду с тем, что поглощают микрочастицы эмульгированной ПФОЖ, выделяют субстанции, которые способствуют миграции в СК клеток, способных пролиферировать (Harvey A. et al., 1987; Kirchhov B. et al., 1989). Этими клетками могут быть  КПЭ,  глиальные клетки с поверхности и с краев поврежденной сетчатки, фибробласты с краев склеральной раны, поврежденного ЦТ, моноциты крови. По данным световой микроскопии образцов мембран, удаленных с поверхности ПФОЖ из полости глаза,  и конгломерата тканей энуклеированного глаза после ВРХ с введением ПФОЖ, основным клеточным материалом в реакции глаза на наличие тяжелой жидкости в рассматриваемых нами случаях являются КПЭ. В свою очередь известно, что пролиферирующие КПЭ синтезируют коллаген - вещество, образующее мембраны при ПВР (Campochiaro P. et al., 1986; Hiscott P. et al., 1999).

Таким образом, можно говорить о том, что процессы эмульсификации и мембранообразования при наличии различных ПФОЖ в СК после ВРХ по поводу различной витреоретинальной патологии зависят не только от свойств данных жидкостей, но и от нарушения ГОБ, присутствия в СК таких естественных эмульгаторов как кровь, лимфоциты - клетки воспалительных реакций. Наличие дефектов сетчатки, ее отслойка, повреждение ЦТ в ходе операции - все это обеспечивает массивную миграцию КПЭ в ответ на цитокины, вырабатываемые макрофагами.

Тот факт, что организм отвечает на наличие ПФОЖ в СК макрофагально-лимфоидной реакцией, свидетельствует о возможности репролиферативных процессов в глазу. Объясняется это тем, что после ВРХ по поводу ПВР в полости глаза остаются клетки, способные реагировать пролиферацией на цитокины, образуемые макрофагами. Кроме того, после ленсвитрэктомии оказывается обнаженным ЦТ; отсутствие естественной преграды (передняя гиалоидная мембрана СТ) открывает доступ эпителиальным клеткам (в т.ч. - КПЭ) с его поверхности в полость глаза, к остову БВ. Наличие дефектов сетчатки на ее периферии может также служить источником КПЭ и глиальных клеток. Необходимо отметить, что провоцирующее влияние макрофагально-лимфоцитарной реакции на наличие ПФОЖ является не единственным фактором, вызывающим рецидив или развитие ППВР.

Длительное нарушение ГОБ в ответ на перенесенную травму и ВРХ сопровождается поступлением в СК плазмы из сосудов ЦТ, в составе которой имеются цитокины, стимулирующие пролиферативный процесс (Shimokodo K. et al., 1985; Harvey A. et al., 1987).

Клинические и экспериментальные данные применения ПФОБ для краткосрочной тампонады СК позволяют следующим образом представить механизм участия ПФОЖ в сложных патофизиологических процессах, развивающихся в прооперированном глазу (рис. 1).

Рис. 1. Возможный механизм участия  ПФОЖ в патофизиологии пролиферативных процессов  в стекловидной камере.

Вывод:

Тампонада СК ПФОЖ при тяжелой витреоретинальной патологии, сопровождающейся некупируемым увеитом, афакией, интраоперационным кровотечением, может привести к нежелательным последствиям вследствие биологической активности этих препаратов. Это, на наш взгляд, обязательно необходимо учитывать, планируя объем оперативного вмешательства и срок интравитреального пребывания ПФОЖ после ВРХ. Такие признаки, как ранняя и интенсивная эмульгация ПФОЖ, а также формирование мембран вокруг них, могут свидетельствовать о развитии негативных тенденций и указывать на целесообразность прекращения послеоперационной тампонады СК.


Страница вверх
Свидетельство о регистрации сетевого электронного научного издания N 077 от 29.11.2006
Журнал основан 16 ноября 2000г.
Выдано Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
(c) Перепечатка материалов сайта Medline.Ru возможна только с письменного разрешения редакции

Размещение рекламы

Rambler's Top100