Медико-биологический
информационный портал
для специалистов
 
БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Medline.ru

СОДЕРЖАНИЕ ЖУРНАЛА:
Физико-химическая биология

Клиническая медицина

Профилактическая медицина

Медико-биологические науки


АРХИВ:

Фундаментальные исследования

Организация здравохраниения

История медицины и биологии



Последние публикации

Поиск публикаций

Articles

Архив :  2000 г.  2001 г.  2002 г. 
               2003 г.  2004 г.  2005 г. 
               2006 г.  2007 г.  2008 г. 
               2009 г.  2010 г.  2011 г. 
               2012 г.  2013 г.  2014 г. 
               2015 г.  2016 г. 

Редакционная информация:
        Опубликовать статью
        Наша статистика


 РЕДАКЦИЯ:
Главный редактор

Заместители главного редактора

Члены редколлегии
Специализированные редколлегии


 УЧРЕДИТЕЛИ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

ООО "ИЦ КОМКОН".




Адрес редакции и реквизиты

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ISSN 1999-6314

Российская поисковая система
Искать: 


ТОМ 5, СТ. 17 (стр. 260-263) //

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Хейфец В.Х., Хролович А.Б., Каган О.Ф.


Введение. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на долю урологических локализаций приходится 6,8%. Среди них более 70% занимает рак мочевых органов [1, 7].

Отмечено изменение гистологического характера опухолей мочевого пузыря. Более чем в трети случаев выявляются умеренно и низкодифференцированные опухоли. Несмотря на то, что 75% всех вновь диагностируемых раков мочевого пузыря - поверхностные образования (Та1), 50 - 70% из них рецидивируют с нарастанием степени анаплазии, а 10 - 15% новообразования приобретают инвазивный характер [3,4,7].

Выявление и лечение больных раком мочевого пузыря до сих пор является сложной и далеко нерешенной задачей. Трудности обусловлены запоздалым выявлением заболевания, частыми рецидивами, ранними осложнениями, а также недостаточной эффективностью инструментальной диагностики.

Все высокотехнологичные методы имеют общий недостаток. С их помощью выявляются папиллярные образования (более 0,3 см). Плоские же поражения слизистой (дисплазии, первичный рак in situ (CIS)), на долю которых приходится около 20 - 30% неоплазий уротелия и мелкие папиллярные опухоли менее 0,3 см нередко остаются незамеченными [5, 6]. Именно эти виды новообразований и являются причиной ложных рецидивов у 30 - 75% больных. Кроме того, CIS, как интраэпителиальная опухоль с низкой степенью дифференцировки (G-3), часто является источником быстро прогрессирующего инвазивного РМП, который в своем развитии минует стадию папиллярного роста. Риск развития инвазии составляет около 40% [8]

С 1996 года используется метод обнаружения изменений слизистой мочевого пузыря - фотодинамическая диагностика, предложенная M. Kriegmair и основанная на свечении протопорфирина IX (ПП IX), избирательно накапливающегося в пораженных клетках после внутрипузырного введения 5- аминолевуленовой кислоты (5-AЛК). Установлено, что чувствительность флюоресцентной цистоскопии (ФЦС) составляет 96,9% -98,7% и превосходит более чем на 20% чувствительность традиционной, световой цистоскопии (ЦС)(72,7%). ФЦС является незаменимой при диагностике Ca in situ, резидуальных опухолей и дисплазии II. [10,12,13].

Физические и биологические основы флуоресцентной цистоскопии.

Флуоресценция - физическое явление, при котором происходит высвобождение объектом исследования поглощенной световой энергии в другом диапазоне длины волны.

При ЦС изображение воспринимается в отраженном свете. ФЦС предоставляет качественно иную информацию. Ткань с накопленным в ней флюоресцентным красителем освещается монохромно. В зависимости от количества накопленного в клетках вещества флюоресценция происходит на частоте 350-700 нм, причем в спектре 350-450 нм свечение воспринимается в синем цвете, в спектре 600-700 нм - в красном. При малом количестве ПП IX (поля неизмененного эпителия) излучение происходит в спектре 350-450 нм (синий цвет), при большей его концентрации в клетке (пораженные ткани) спектр смещается в область 600-705 нм (красный цвет). Таким образом, дифференцировка патологической и нормальной тканей существенно улучшается. Сама 5-АЛК не флуоресцирует [2, 9, 11].

Внутрипузырно введенная 5-АЛК поглощается уротелиоцитом. Доказано, что количество и активность канальных белков в опухолевых клетках увеличено. Кроме того, в опыте, проведенном на клеточных культурах, потребление 5-АЛК в делящихся клетках было выше, чем в эпителиоцитах с обычным количеством митозов. В экспериментах in vitro в перерожденных клетках регистрируется повышенная активность транспортных и участвующих в синтезе промежуточных продуктов ПП IХ энзимов [8, 10].

Благодаря энзимой активности феррохелатазы предварительно образованный ПП IX превращается в гем и теряет способность флуоресцировать. Характерная для опухолей сниженная активность феррохелатазы, возможно обусловленная недостаточным количеством железа, была экспериментально доказана уже в 1966 году D. Rubino и рассматривается как основная причина характерной для опухолей повышенной флуоресценции ПП IХ.

Технические основы флуоресцентной цистоскопии

Для проведения флуоресцентной цистоскопии используются источники света фирм KARL STORZ и OLYMPUS с ксеноновой лампой, дающей мощный поток белого света, который проходит через специальный фильтр. В результате стенка мочевого пузыря освещается светом с длиной волны 430-480 нм (в среднем 460 нм). Мы пользуемся источником возбуждающего флуоресценцию света система «D-LIGHT» фирмы Karl Storz).

Источник света обладает высокой мощностью в синей области спектра (460 нм), что особенно эффективно превращает возбуждающий свет в красный флуоресцирующий свет ПП IХ.

Флуоресцентное свечение стенки мочевого пузыря по сравнению с соответствующим изображением в белом свете тусклее по меньшей мере в 10 раз. Однако следует отметить, что очаги поражения флуоресцируют красным светом и хорошо видны на фоне здоровой, «синей» слизистой.

Методика проведения исследования

Перед проведением ФЦС готовится раствор 5-АЛК, для инстилляции в мочевой пузырь. Раствор готовится extemporе, следующим образом:

1гр. Сухого порошка 5-АЛК растворяется в 50мл. 3% раствора бикарбоната натрия (полученный раствор с рН 4,9) и по уретральному катетеру вводится в мочевой пузырь обследуемому. Затем пациенту предлагается воздержаться от мочеиспускания в течении не менее одного часа. После экспозиции больного переводят в операционную, где выполняется исследование. Используется, как правило, внутривенная анестезия.

У тех больных, которым планируется произвести резекцию больших по объему образований на боковой стенке рекомендуется выполнять дополнительную блокаду запирательного нерва путем введения 0,5% раствора новокаина в область выхода нерва из малого таза.

Сначала производится цистоскопия при белом свете, затем слизистая мочевого пузыря осматривается в синем спектре. Воспаление и лейкоплакия дают красную флуоресценцию с нечеткими краями. Папиллярные новообразования светятся ярко красным цветом. Плоские поражения слизистой - CIS выглядят как очаги с четким контуром при условии отсутствия паранеопластического воспаления.

Чувствительность данного метода превышает 98%, в некоторых ситуациях достигает 100%. При выявлении флуоресцирующих участков производится их резекция для определения их гистологического строения.

По окончанию исследования больной должен находится в стационаре необходимое время во избежание осложнений. Период наблюдения определяется объемом выполненного вмешательства и общим состоянием пациента.

Осложнения флюоресцентной цистоскопии с ТУР-биопсией стенки мочевого пузыря:

-  Кровотечения из раневой поверхности;

-  Острые воспаления в мочеполовых органах;

-  Повреждение стенки мочевого пузыря;

-  Ирритативный синдром.

-  Острая задержка мочи

Для снижения процента осложнений рекомендуется:

1.  Оставлять катетер после ТУР-биопсии на 2-3 часа;

2.  Отпускать больного из стационара после самостоятельного мочеиспускания;

3.  Рекомендовать профилактический прием антибиотика в течение 5 дней;

4.  Рекомендовать профилактический прием препаратов снижающих гиперактивность детрузора, противовоспалительную терапию и обезболивающие;

5.  Тщательно проводить наркоз.

Показания к флюоресцентной цистоскопии с ТУР-биопсией стенки мочевого пузыря:


-  Наличие в анамнезе операции по поводу рака мочевого пузыря, особенно in situ, в период диспансерного наблюдения;

-  Выявленная дисплазия эпителия (гистологически, цитологически);

-  Лейкоплакия мочевого пузыря, сопровождающаяся частыми обострениями хронического цистита;

Материал и методы. Нами проанализированы результаты выявления и лечения рака мочевого пузыря (РМП) у 213 больных. Среди обследованных мужчин было 176 (83,7%) , женщин 37 (16,3%). Возраст больных колебался от 39 до 84 и в среднем составил 63,1±1,7 года. Чаще всего эта онкопатология приходится на возраст 51-80 лет.

По методике эндоскопического обследования и оперативного пособия больные с РМП были разделены на две группы. Первую группу составили 100 наблюдаемых (основная группа), диагностика и терапия у которых проводились с применением флуоресцентного контроля, включавшем в себя (ЦС), (ФЦС) и трансуретральную резекцию опухоли или измененных участков слизистой мочевого пузыря под флуоресцентным контролем (ТУР-Ф). Во вторую группу отобрано 113 пациентов, обследование и лечение которых проводилось без флуоресцентного контроля (ЦС и ТУР) (контрольная группа). Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии, числу и стадии опухолей мочевого пузыря и степени их анаплазии.

Контрольное обследование через 1 год после операции проведено 42 больным 1-й группы и 53 пациентам 2-й группы. Рецидивы РМП отмечены у 12 (28,6%) наблюдаемых 1-й группы и у 33 (62,2%) больных 2-й группы. При этом инвазия рецидивной опухоли в мышечный слой (Т2) у больных, в обследовании и лечении которых использовался флюоресцентный контроль, обнаружена в 1 (8,3%) случае, а среди больных, у которых ФДД не применялась - у 6 (18,2%).

Заключение. Применение флюоресцентной цистоскопии позволяет улучшить качество диагностики неопластических изменений слизистой мочевого пузыря. Чувствительность флюоресцентной цистоскопии значительно превышает чувствительность стандартной цистоскопии. Проведение ТУР под фотодинамическим контролем повышает радикальность эндоскопической операции и позволяет уменьшить количество рецидивов РМП за счет уменьшения количества резидуальных опухолей.

  Литература:

1.Аксель Е.М., Матвеев Б.П. Урол. и нефрол. 1999; 2: 3-10.
2.Баллюзек Ф.В., Баллюзек М.Ф., Березин Ю.Д. и соавт. В кн.: «Медицинская лазерология». СПб. 2000: 129-143.
3.Камалов А.А., Токарев Ф.В., Гущин Б.Л., Никушина А.А. Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. М.11-12 октября 2001: 62-63.
4.Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Крендель Б.М и др. Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря. Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. М. 11-12 октября 2001: 66-67.
5.Русаков И.Г. Современные подходы к лечению онкоурологических заболеваний. Симпозиум: Тезисы докладов. М., 1998: 8-11.
6.Старинский В.В., Петрова Г.В., Харченко Н.В., Грецова О.П., Данилова Т.В. Тез. Всерос. симпозиума с междунар. участием «Новые технологии в онкологической статистике». СПб. 2001: 47-52.
7.Приказ МЗ номер 270 от 12 сентября 1997г .
8.Mersdorf, Brauers A., Wolff J.M., Schneider V. et al // J. Urol - 1998. - 159. - Suppl 5. - P.32-35
9.Morales A., Eidinger D., Bruce A.W . J Urol., 116 (1976), 180-183.
10.Kriegmair M., Baumgartner R., Hofstetter A. et al.// Ibid. - 1996. - Vol.155. - P. 105-110.
11.Kriegmair M., Zaak D., Knuechel R., Baumgartner R. et al. Semin Laparosc Surg. 1999; June ; Vol.6; 2: 100-103.
12.Step H., Wagner S., Zaak D., Knuchel R. // Fluorescence Diagnosis of Bladder Tumоr by Use of 5-ALA - Fundamentals and Results / Baumgartner et al. // - 1998. - p. 39- 41.
13.Parker S.L., Tong T., Bolden S., Wingo P.A. Cancer Statistics, 1996.// Ca. Cancer J. Clin.- 1996.-65.-Р.5-26.

Свидетельство о регистрации сетевого электронного научного издания N 077 от 29.11.2006
Журнал основан 16 ноября 2000г.
Выдано Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
(c) Перепечатка материалов сайта Medline.Ru возможна только с письменного разрешения редакции

Размещение рекламы

Rambler's Top100