Медико-биологический
информационный портал
для специалистов
 
БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Medline.ru

СОДЕРЖАНИЕ ЖУРНАЛА:
Физико-химическая биология

Клиническая медицина

Профилактическая медицина

Медико-биологические науки


АРХИВ:

Фундаментальные исследования

Организация здравохраниения

История медицины и биологии



Последние публикации

Поиск публикаций

Articles

Архив :  2000 г.  2001 г.  2002 г. 
               2003 г.  2004 г.  2005 г. 
               2006 г.  2007 г.  2008 г. 
               2009 г.  2010 г.  2011 г. 
               2012 г.  2013 г.  2014 г. 
               2015 г.  2016 г.  2017 г. 

Редакционная информация:
        Опубликовать статью
        Наша статистика


 РЕДАКЦИЯ:
Главный редактор

Заместители главного редактора

Члены редколлегии
Специализированные редколлегии


 УЧРЕДИТЕЛИ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

ООО "ИЦ КОМКОН".




Адрес редакции и реквизиты

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ISSN 1999-6314

Российская поисковая система
Искать: 


ТОМ 4, СТ. 74 (стр. 101-102) // Март, 2003 г.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

"Успехи геронтологии", 1999г., выпуск 3

В.С. Мякотных, Т.А. Боровкова, А.А. Баталов

Курс геронтологии Уральской государственной медицинской академии
Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн
г. Екатеринбург



Изучались особености общения с пациентами гериатрической клиники и определялись наиболее значимые психологические факторы, влияющие на развитие и прогрессирование у них соматической патологии. В процесе обследования проводилось тестирование пациентов. Установлено, что большинство пожилых людей нуждаются в решении своих социальных проблем не меньше, чем в диагностических и терапевтических манипуляциях. При лечении пожилых больных необходимо учитывать психологические особенности лиц этой возрастной группы.


И практические врачи, и исследователи сегодня ясно видят, что без знания внутреннего мира пожилых людей невозможно рационально выстроить стратегию и тактику нужной им медицинской помощи. Известно, что есть много работ, посвященных психологическим особенностям больного человека, его взаимоотношениям с медицинскими работниками. Но эти исследования более относятся к людям работоспособного возраста, либо же к постоянным пациентам специализированных психиатрических учреждений, домов-интернатов. Мы сделаем попытку обобщить наблюдения за пожилыми и престарелыми людьми, находящимися на лечении в профильном гериатрическом стационаре. Не касаясь сугубо профессиональных методов психотерапевтической коррекции, мы попытаемся наметить желательную тактику общения врача с больными при их ежедневном наблюдении и при проведении консультаций.

Прежде всего отметим, что возрастные психологические изменения у неработающих пожилых лиц часто приобретают деформированный, патологический вид. Известно, что многие старики чаще реагируют тревогой, страхом, депрессией на возникающие изменения и трудности жизни. Возможно появление переживаний, вызванных постепенным ослаблением физических и психических функций [4]. У пожилых и престарелых больных нередко возникают ипохондрические, фобические и депрессивные настроения [8]. Они начинают все больше внимания уделять своим ощущениям, чрезмерно проявляя заботу о собственном здоровье. Отношение больных старческого возраста к своим заболеваниям отличается не столько их недооценкой, сколько переоценкой. По данным зарубежных исследователей [11], адекватное отношение к собственным соматическим заболеваниям отмечается у 50% пожилых, у 25% наблюдается их недооценка, а у 25% - переоценка соматического недуга. Приведенные цифры очень близки к аналогичным показателям, приводимым для общей популяции.

По нашим наблюдениям об абсолютно адекватном отношении пожилых и престарелых пациентов к своему заболеванию можно говорить лишь в 8 - 17% случаев. Субъективная недооценка своего недуга отмечена в 8% случаев. У значительного числа больных имеет место явная переоценка тяжести своего состояния и перспектив развития заболевания. Мы не склонны предполагать, что такое отношение к болезни всецело зависит от имеющихся психических расстройств, связанных с "привычной" для психоневрологических стационаров патологией головного мозга [1, 9]. Речь идет скорее о возрастных особенностях психического реагирования, нежели о патологии в привычном для нас понимании.

Анализируя эти особенности, необходимо исходить из изменений психологической структуры личности при физиологическом старении. Оно характеризуется падением активности, снижением эмоционального резонанса, нарастанием упрямства и ригидности [4, 8]. Появляющиеся соматические расстройства, неприятные ощущения в теле отвлекают от внешнего мира, усиливают интравертированность. Все это зачастую делает старого человека более тревожным и ипохондричным. Тревоги, опасения, страхи отчасти объясняются реальными биологическими и социальными причинами. Однако нередко они преувеличены. Повышается чувствительность к различным стресс-факторам: так, даже незначительные физические и психические раздражители могут в пожилом возрасте привести к возникновению или прогрессированию различных не только психических, но и соматических заболеваний [9].

Неблагоприятный социальный фон имеет первостепенное значение в развитии, хронизации и прогрессировании соматических недугов у пожилых людей. Под его воздействием у многих пожилых в структуре мотивации может отсутствовать забота о здоровье. По данным недавнего исследования [3], ценность своего здоровья сами пожилые поставили всего лишь на 7-е место.

Старость по-своему окрашивает течение недуга: нередко менее остро выражены симптомы страдания; болезнь, как правило, приобретает хроническое течение. Почти всегда в организме пожилого человека одновременно сосуществует несколько заболеваний, которые, взаимно дополняя и отягощая друг друга, придают соматическим и психическим страданиям более негативную окраску, а также, в зависимости от личностных качеств больного, усиливают и ярче выделяют некоторые, не всегда лучшие, черты его характера. Также часто у пожилых и престарелых пациентов течение их соматического страдания отягощается проявлениями так называемой дисциркуляторной энцефалопатии, которая этиопатогенетически является результатом хронически развивающейся с возрастом недостаточности мозгового кровообращения, и которая неуклонно прогрессирует [1].

Сложны и многообразны личностные реакции характерологически различных людей на длительное пребывание в стационаре и на свое соматическое заболевание. Особенно заметно это проявляется у пожилых пациентов, страдающих несколькими и чаще всего сочетанными соматическими недугами. Для адекватной оценки влияния преморбидных особенностей личности на течение и исходы болезни, а также для успешного воздействия на само заболевание при уже сформированных патологических чертах характера врачу необходимо знать не только закономерности течения и развития такой патологии, но и личностных реакций пациента на нее. Эти психологические особенности пожилых и престарелых лиц, попадающих в изолированные коллективы, которыми являются стационарные отделения лечебно-профилактических учреждений, особенно заметны в случаях соблюдения так называемой возрастной аналогии, т.е. при подборе пациентов отделений, палат по возрастному критерию.

В условиях гериатрического стационара для пожилого человека наиболее психологически значимыми факторами можно считать следующие.

1. Временный выход из семейного образа жизни, из привычной обстановки. В этом есть как определенные положительные, так и отрицательные стороны. Во-первых, уменьшаются привычные, иногда уже достаточно обременительные физические нагрузки (стирка, уборка, приготовление пищи, посещение магазинов, аптек, поликлиник и т.д.), особенно у одиноко проживающих стариков. Больной ощущает на себе заботу медицинского персонала и государства. Вместе с этим он становится более зависимым от окружающих. Усиливается значение отношений с родственниками. Отношения могут быть теплыми, близкими, с проявлениями постоянной заботы (посещения, беседы, телефонные звонки, передачи); но могут иметь весьма негативную окраску; о таких родных больные очень точно говорят "спихнули и забыли".

Неоднозначно устанавливаются отношения с лечащим врачом. Одни пациенты настроены на активное взаимодействие с врачом, достаточно пунктуально выполняют все его указания, стремятся быстрее выписаться, достаточно контактны и практически не нуждаются в длительных беседах и разъяснениях, в психотерапевтической поддержке. Другие становятся вялыми, ипохондричными, склонными преувеличивать симптомы заболевания, оттянуть срок выписки из стационара. Характерны для них - утрата ощущения собственной значимости, чувство ненужности, невостребованности, переживание одиночества, стремление к самоизоляции. Они часто агрессивны, злобны, недовольны всеми окружающими. Повторяются просьбы "не выписывать подольше", "рассказать дочери (сыну, зятю) о тяжелой болезни". Вероятно, так пациенты стараются либо "сбежать" от нелюбящих их родных, либо хотя бы таким образом добиться сочувствия и понимания со стороны близких.

Необходимо упомянуть и еще об одной особенности общения с родными. Поскольку в областной геронтологической клинике лечатся и лица, проживающие в отдаленных районах области, посещения даже самых любящих родственников зачастую становятся неразрешимой проблемой. Такие пациенты стремятся "активно лечиться", требуют наибольшее количество процедур в наиболее сжатые сроки, иногда скрывают симптомы болезни, выписываются, как правило, очень скоро или стремятся получить домашний отпуск на выходные дни.

2. Гериатрическая клиника, пожалуй, единственное из лечебных учреждений, в котором явственно ощущается влияние "себе подобных". Оно может быть позитивным. Так, пожилой человек чувствует себя "равным среди равных", в общении с такими же пожилыми людьми смягчается понятие специфической для старости "возрастной ущербности"; можно поделиться с соседями по палате своими проблемами, воспоминаниями о прошлом, зная, что собеседник испытывает такие же чувства, а не слушает только из вежливости. Ежедневно в стенах госпиталя встречаешь стариков, увлеченно беседующих о войне, о молодых годах, о том, "какими они были...". С другой стороны, может проявляться негативный принцип взаимоиндукции, основанный на возрастных личностных изменениях и повышеной обидчивости, ранимости пожилых. Особенное значение это приобретает в отношении лечебно-диагностических манипуляций; многие больные становятся повышенно требовательными, постоянно предъявляют массу разнообразных претензий, становятся агрессивными или, наоборот, вялыми, ипохондричными, преувеличивают тяжесть своего заболевания, отказываются от пищи, требуют скорейшей выписки или же пишут разнообразные жалобы. И все это может случиться только потому, что сосед по палате получил на три - пять капельниц больше, или же не назначен массаж ввиду, допустим, выраженных изменений электрокардиограммы.

3. Имеет огромное значение ограничение свободы. Пожилой человек вынужден временно существовать в непривычных для него условиях общежития. Они переносятся тем легче, чем больше сохранена физическая активность и чем более он ощущает на себе заботу родных. Но все равно возникает деформация персонального пространства: пациент порой вынужден общаться с теми людьми, с которыми он не заговорил бы в обычных условиях; он не может побыть один, когда ему это необходимо; он вовлекается в разговоры о неинтересных, а иногда и претящих его моральным устоям вещах, порой вынужден оказывать обременительные для него услуги. Он постоянно ощущает себя "на виду". Иногда приходится слышать от пациентов выражение: "Я здесь как-будто голый". Вынужденный отказ от выработанных в течение всей жизни стереотипов поведения, необходимость приспосабливания к окружающим порой делает пациента агрессивным, требовательным, или, наоборот, больной "уходит в себя", становится ипохондричным, слезливым, вялым. Ограничение свободы проявляется в изменении распорядка дня и установившихся годами ритмов жизни, привычек. Индивидуальные привычки, вкусы, потребности - все это отходит на второй план. Унифицированная пища, унифицированная одежда, унифицированное постельное белье порой угнетают пожилых пациентов больше, чем сама болезнь. Поэтому очень часты обусловленные этим конфликты не только с другими больными, но и с лечащим врачом, персоналом.

С другой стороны, часто поступащие на лечение лица, длительно проживающие в условиях общежития (дома-интернаты, дома ветеранов), наборот, чувствуют себя "в своей тарелке". Они гораздо быстрее приспосабливаются к изменившимся условиям существования, ими уже преодолен психологический барьер "жизни на виду". Такие больные часто стремятся лечиться как можно дольше, для них приобретает положительную окраску возможность "побыть как все", сменить обстановку на более демократичную. Кроме того, контингент пациентов стационара не только различен, но и порой на порядок выше прежнего по материальному, бытовому и интеллектуальному уровню. Это дает возможность общения не только по вынужденной необходимости, но и в определенной степени по собственному выбору.

4. Необходимость медикаментозного лечения. Велико значение отношения пожилого больного к методу и способу диагностики и лечения. Во многих случаях проведение различных, иногда неприятных и болезненных лечебно-диагностических манипуляций переносится пожилыми больными на удивление спокойно. Играет в этом роль и желание вернуть прежнюю или хотя бы не потерять определенную физическую форму, не стать обузой для себя и окружающих, вернуться к активному образу жизни. В более редких случаях пациенты, особенно скептически настроенные к лечащему врачу, негативно относятся к назначению диагностических тестов, процедур, считают "навязывание" им лечения ограничением их собственной свободы. При этом сама личность врача, медицинской сестры, лаборанта, санитара может быть включена пациентами в понятие способа или метода воздействия (диагностики, лечения) в качестве одной из его составляющих.

5. Осознание близости окончания жизненного пути. Огромное психологическое значение для развития и дальнейшего течения соматической болезни, а также для развития и прогрессирования изменений личности больного, имеет отношение больного к возможному летальному исходу заболевания. В гериатрической клинике, где большинству пациентов "уже далеко за...", смерть соседа по палате, пусть даже малознакомого, всегда трагедия, тем большая, чем старше возраст самого пациента. Несмотря на расхожие мысли об отсутствии у стариков страха смерти и вопреки утверждениям об этом самих стариков, это далеко не так. В доме-интернате Железнодорожного района г. Екатеринбурга было проведено исследование, имеющее целью выяснить, насколько велик страх смерти в образовании сенильных неврозоподобных состояний [2]. Оно включало опрос 95 респондентов с отслеживанием вербальных и невербальных реакций. При ответах на вопросы: "Верите ли Вы в загробную жизнь?", "Страшит ли Вас момент ухода из жизни?", "Хотели бы Вы отодвинуть этот момент на более поздний срок?" невербальное отслеживание зафиксировало у респондентов волнение при обсуждении этих тем. Ни один из опрошенных не ответил "нет" на второй и третий вопросы. Предшествующее и продолженное после опроса наблюдение показало высокую заитересованность старых людей в приеме медицинских процедур и препаратов с целью продления жизни. Эти результаты, по нашему мнению, опровергают утверждения об отсутствии страха смерти у пожилых.

6. Мощным психологически значимым фактором в формировании отношения пациента гериатического стационара к своему соматическому страданию, а также к окружающей его действительности, является его социальный статус и профессия, уровень жизни и притязаний до выхода на пенсию. Известно, что люди, продолжающие активно трудиться либо имеющие достаточно высокий интеллектуальный потенциал, менее склонны к патологическим чертам реагирования на свою соматическую болезнь [6]. Они в основном адекватно относятся к своим проблемам, активно взаимодействуют с врачом в ходе лечения и обследования, вместе с этим порой повышенно требовательны, капризны, многократно проверяют професиональный и интеллектуальный уровень врача, задают множество вопросов. Здесь невозможно ограничиться беседой "ни о чем", необходимо продемонстрировать больному глубокое знание своей профессии; тоько затем контакт можно считать установленным. Наоборот, лица низкого социального статуса, имеющие минимальное образование, порой нуждаются лишь в общих объяснениях или, иногда, приказаниях "значит, надо". Они более реагируют на манеру врача говорить, пошутить, рассказать на обходе что-либо, не вполне относящееся к делу.

Пожилые и престарелые люди сегодня в нашей стране, как никакой другой контингент, подвержены влиянию неблагоприятных социальных перемен. Моральная и материальная зависимость, постоянные невыплаты пенсий, денежные затруднения зачастую приводят людей на больничную койку не столько для того, чтобы попытаться вернуть утраченное здоровье, но и для того, чтобы получить определенные льготы, группу инвалидности, сэкономить пенсию, получить бесплатный стол и уход. Не только люди социально неадаптированные, но и просто одинокие пенсионеры пользуются этим достаточно часто.

Лица с ипохондрическими, а порой и с истерическими чертами характера в этих ситуациях придумывают себе все новые и новые болезни, предъявляют массу разнообразных жалоб, всячески оттягивают срок выписки, а иногда даже специально не принимают назначенное лечение для того, чтобы усугубить клинику имеющегося соматического страдания. Они часто агрессивны, склочны, недовольны лечением, уходом, плаксивы, склонны к аффективным вспышкам. В этих условиях становится особенно важным индивидуальный подход к больному, учитывающий не только особенности его заболевания, но и социально-психологические аспекты его личности, проблемы жизненной ситуации.

Подтверждением этому может служить проведенный нами опрос 51 пациента при их плановом поступлении в гериатрический стационар. В данном стационаре 9 человек лечились впервые, 42 повторно. Всем пациентам при первичном осмотре был задан вопрос: "Что бы Вы хотели получить от пребывания в стационаре?" Результаты были поразительными. Практически никто из респондентов не обратил внимание врача на необходимость лечения своих соматических заболеваний. Наоборот, все говорили о социальной необустроенности, о возможности получения каких-либо льгот, просили определить им более высокую группу инвалидности, транспортные компенсации, помочь в обмене или получении жилплощади, телефона, в бесплатном протезировании зубов и т.д.

Все просьбы "хорошо полечить" и "хорошо обследовать" появлялись уже на 2 - 4 день пребывания в стационаре. Только в одном случае пациент с первого дня заговорил о необходимости активной терапии, т.к. страдал тяжелой бронхиальной астмой (но уже имел все возможные льготы). Просьбу "хорошо обследовать" в первые минуты беседы высказали 2 больных наиболее высокого интеллектуального уровня (профессор-юрист и профессор-филолог), продолжающие в 75-летнем возрасте активно трудиться и в полном объеме выполнять свои профессиональные обязанности. Результаты первичного собеседования с больными представлены в таблице 1.


Таблица 1.

Данные первичного собеседования с пациентами гериатрического стационара


общее количество больных

обратились с просьбой "хорошо полечить"

обратились с просьбой "хорошо обследовать"

обратились с просьбой определить какие-либо льготы

51 (100%)

1 (1,96%)

2 (3,92%)

48 (94,12%)


Вообще, забота о здоровье у пожилых пациентов тем более выражена, чем более сохранен их интеллектуальный потенциал и возможность творческого труда.

7. Психологически значимым фактором в стационаре гериатрического профиля является влияние личности врача на исходы лечения у пожилых больных. Огромное значение имеет степень доверия пациента своему врачу. Лучшим пожилыми пациентами считается тот доктор, который поговорит с ними, проявит понимание их социальных и житейских проблем, учтет их личностные особенности и качества характера. У пожилых в этом плане проявляется некоторая косность: многие из них хотят, чтобы все было "как раньше". Яркая косметика, вызывающая одежда, а иногда молодость доктора порой вызывают у стариков негативную реакцию. В глазах пациента приобретают существенное значение не только умение врача поставить нужный диагноз и назначить лечение, но и его личностные особенности: качества характера, умение провести беседу, объяснить особенности лечения и обследования, иногда уговорить больного на проведение нужной манипуляции, разрешить конфликт между пациентами в палате, тактично избежать вопросов о себе и обсуждения своей личной жизни, не обидев при этом собеседника.

Необходимым компонентом общения в данной ситуации становятся длительные собеседования, позиция сострадания и поддержки, принятие личностных, характерологических особенностей собеседника без активного вмешательства и с очень тактичной коррекцией его, порой не вполне адекватного, поведения [7]. Также важно не выделять отдельного больного из общей массы, каким бы приятным человеком он не казался и чьим бы родственником или знакомым он не был. Несоблюдение этой рекомендации способствует нарастанию негативизма по отношению к лечащему врачу, снижению эффекта лечения и нарастанию напряженности в отношениях между больными в пределах одной палаты как изолированного коллектива [5,10].

Таким образом, изучение психологических особенностей пациентов гериатрической клиники и учет данных особенностей в процессе диагностики и лечения их многочисленных заболеваний имеет не меньшее значение, чем изучение анамнеза и клинических вариантов имеющейся патологии. Именно сочетанное воздействие на соматическое и психологическое определяет успех лечения больных в пожилом и старческом возрасте.


ЛИТЕРАТУРА

  1. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия // Журнал невропат. и психиатр. - 1998. - N1. - С. 45 - 48.

  2. Воронина О.А. Психология и психотерапия последних дней жизни. // Материалы межобластной научно-практической коференции "Геронтология и гериатрия, послевоенная медицина".- Екатеринбург: Издательство УрГМА, 1998. - С. 20 - 21.

  3. Введенская Е.С., Толченов Б.А., Введенская И.И. Своеобразие социальной адаптации лиц старшей возрастной группы. //Материалы межобластной научно-практической коференции "Геронтология и гериатрия, послевоенная медицина".- Екатеринбург: Издательство УрГМА, 1998. - С. 19.

  4. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. - Л.: Медицина, 1980. - 184 с.

  5. Лещинский Л.А. Деонтология в практике терапевта. - М.: Медицина, 1989. - 208 с.

  6. Мякотных В.С, Стариков А.С., Хлызов В.И. Нейрососудистая гериатрия. - Екатеринбург: УИФ "Наука", 1996 - 320 с.

  7. Семеновских С.В. Особенности психотерапии в условиях гериатрического стационара. //Материалы межобластной научно-практической коференции "Геронтология и гериатрия".- Екатеринбург: Издательство УрГМА, 1999. - С. 90.

  8. Сергеев И.И. Психогенное патологическое развитие личности в позднем возрасте // Журнал невропат. и психиатр. - 1986. - N 11. - С. 1655 - 1659.

  9. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. - Л.: Медицина, 1984. - 192 с.

  10. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. - Таллин: Валгус, 1983. - 248 с.

  11. Oxford Textbook of Geriatric Medicine / Еd. J.G. Evans a. T.F. Williams. - Oxford - New-York - Tokyo: Oxford University Press. - 1992. - 756 р.



Зав. курсом геронтологии УрГМА,
д.м.н., проф. В.С. Мякотных


Ассистент курса геронтологии УрГМА Т.А. Боровкова
Зав. кафедрой философии и психологии УрГМА, д.ф.н., проф. А.А. Баталов



620109, г. Екатеринбург, ул. Красноуральская, д. 21, корп. 2, кв. 34.

Мякотных Виктор Степанович.

Тел. (3432) 42-82-30 раб. 42-38-13 дом.

Факс (3432) 23-65-85




Р Е З Ю М Е



В.С. Мякотных, Т.А. Боровкова, А.А. Баталов

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Курс геронтологии Уральской государственной медицинской академии,

Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн,

г. Екатеринбург


Изучались особености общения с пациентами гериатрической клиники и определялись наиболее значимые психологические факторы, влияющие на развитие и прогрессирование у них соматической патологии. В процесе обследования проводилось тестирование пациентов. Установлено, что большинство пожилых людей нуждаются в решении своих социальных проблем не меньше, чем в диагностических и терапевтических манипуляциях. При лечении пожилых больных необходимо учитывать психологические особенности лиц этой возрастной группы.



S U M M A R Y



V.S. Myakotnykh, T.A. Borovkova, A.A. Batalov

PSYCHOLOGIC PECULIARITIES OF THE PATIENTS IN GERIATRIC CLINIC

The Course of Geriatrics, Urals State Medical Academy, Sverdlovsk Regional Clinical Psychoneurogical Hospital for War Veterans, Ekaterinburg


The peculiarities of communication with the patients in geriatric clinic were studied. The value of the most important psychological factors with influence on the appearing and development of the somatic pathology in this patients was assesseed. All patients passed the spetial tests. It was obtained that the main part of the elderly patients needs the psychological care as much as the diagnostic and medical manipulations. It's necessary to account the psychological peculiarities of this group of patients when treating them.

Страница 102вверх ()

Свидетельство о регистрации сетевого электронного научного издания N 077 от 29.11.2006
Журнал основан 16 ноября 2000г.
Выдано Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
(c) Перепечатка материалов сайта Medline.Ru возможна только с письменного разрешения редакции

Размещение рекламы

Rambler's Top100