К СБОРНИКУ МАТЕРИАЛОВ
Протас И.И., Недзьведь М.К., Хмара М.Е., Петрович Г.Е.
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ЭНЦЕФАЛИТОВ
Клиническое отделение нейроинфекций Белорусского НИИ эпидемиологии и микробиологии, Минск
Клинические проявления герпетической (ВПГ) инфекции ЦНС весьма разнообразны. Большинство неврологов продолжают считать основным ее представителем т. н. острый (некротический) энцефалит, который характеризуется выраженными инфекционными и общемозговыми нарушениями в первые 3-4 дня от начала болезни (М.Б.Цукер,1975, Е.П.Деконенко, 1999 и др.). Однако, последние годы в литературе описывались случаи с подострым, иногда с постепенным прогрессированием заболевания, без заметных инфекционных и общемозговых нарушений (Л.В.Калинина с соавт.,1996, S.Booss, M.Essri 1986, P.Dyken et al., 1997). Полагают, что речь идет о затяжном течении острой герпетической инфекции у лиц с нарушениями иммунного ответа (А.В.Цинзерлинг, 1993). В тоже время латентная инфекция, вызванная ВПГ, персистирующим в краниальных и спинальных ганглиях, достаточно значимый фактор для развития первичной хронической инфекции ЦНС (И.Ф.Баринский, 1999, М.Лонгсон, 1988). Механизмы лежащие в основе эндогенной реактивации ВПГ и формирования хронического инфекционного процесса в ЦНС не изучены.
В течение более чем 15 летнего изучения этой проблемы мы наблюдали среди взрослых больных 44 случая хронического ГЭ. Этиологический диагноз документирован выделением ВПГ из ЦСЖ больных, обнаружением антигенов вируса в ЦСЖ и гистологических препаратах мозга с помощью МФА, а также ДНК вируса методом ПЦР. Морфологические исследования головного мозга у 36 умерших, выполнены по общепринятым методикам (М.К.Недзьведь, 1994, 2000). Изучение цитопатогенного действия вируса проводилось на культурах тканей инфицированных ВПГ (М.Е. Хмара, 1999).
Как правило, хронические энцефалиты преобладали у лиц старшего возраста, с 40 лет и выше. У 10 больных начало заболевания было подострым, с развитием вялотекущего менингоэнцефалита в течение 3-4 месяцев. В ЦСЖ отмечалась картина белково-клеточной диссоциации с нарастанием содержания белка до 9,6 г/л. У остальных больных заболевания начинались постепенно. На первый план выступали такие нарушения, как неадекватное поведение, растерянность, утеря профессиональных навыков, прогрессирующие парциальные судороги, головокружение, атаксия. Ведущей была энцефалитическая форма с синдромами прогрессирующей деменции, парциальной эпилепсии с гемиплегиями, акинетико-ригидным. Энцефаломиелитическая форма включала оптико-миелиты либо восходящие миелиты с вовлечением ствола мозга на заключительной стадии. Несмотря на кратковременные периоды улучшения, заболевание неуклонно прогрессировало, независимо от клинической формы. Эффективность специфической терапии была незначительной. Летальные исходы составили 81,5% наблюдений.
В морфологической картине ЦНС преобладал продуктивный тип воспаления с небольшими периваскулярными инфильтратами, пролиферацией астроцитов и клеток микроглии, выраженным вирусиндуцированным полиморфизмом ядер I и II типа, диффузным или гнездным уменьшением количества нейронов. Выраженных очагов некроза не отмечалось. Своеобразие клинической картины и морфологических изменений в ЦНС указывают на качественные различия между острым (некротическим) и хроническим (продуктивно-пролиферативный) герпетическими энцефалитами, что дает достаточно оснований для выделения последнего в качестве клинико-патогенетического варианта герпетической инфекции ЦНС.
Известно, что при персистентной инфекции клетки ЦНС не подвергаются деструкции и геном ВПГ существует в эписональном состоянии, сохраняя способность к ограниченной репликации и экспрессии небольшого количества генов (Т.И.Тихоненко,1986). Наши молекулярно-биологические исследования на тканевых культурах позволили установить способность ВПГ индуцировать образование антивирусного молекулярного комплекса (АМК), подавляющего развитие в них цитолитического процесса (М.Е.Хмара, 2000). Кроме того, слабая выраженность некротических изменений в ЦНС может быть связана с действием человеческого HVEM (herpes virus еarly mediator) вызывающего апоптотическую гибель персистентно инфицированных нервных клеток (С.Г.Аббасова с соавт, 2000; R.Montgomery et al.,1996).
Хотя эндогенное инфицирование длительно персистирующим в ЦНС вирусом является следствием экспрессии его генома, репродукции полноценного вируса не происходит. Часть генов ответственных за репликацию вируса теряют свою активность. Синтезируются дефектные штаммы ВПГ с ослабленными цитолитическими свойствами или т.н. латентно-ассоциированные транскрипты ВПГ, представленные m-РНК (LAT, Millhouse, 2000). Образовавшиеся в этих условиях антигены ВПГ провоцируют развитие иммунопатологических процессов усугубляющих течение и прогноз заболевания. Патогенетические различия герпетических поражений ЦНС, требуют разработки дифференцированных подходов к их диагностике и терапии.