Опубликовать статью

Информационное партнерство

Инфоресурсы

Контакты

ТОМ 2, СТ. 49 (сc. 223-297) // 28-31 мая 2001 г.,

Юбилейная X Конференция "Нейроиммунология"

---

По причине крайне широкого спектра клинических проявлений при рассеянном склерозе (РС), для подтверждения диагноза на первый план выдвигаются методы визуализации патологических очагов с помощью инструментальных методов исследования. Среди них: магнитно-резонансная томография (МРТ), МРспектроскопия, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). В настоящее время в клинической практике наиболее широко используется магнитно-резонансная томография. Этот метод дает возможность точно локализовать патологические изменения в центральной нервной системе. Систематизированные томографические признаки позволяют подтвердить диагноз и отличить ряд заболеваний, сходных с РС (Никифорук Н.М., 1998), перечень которых постоянно растет (Тотолян Н.А., 2000). Именно МРТ дала возможность прижизненной визуализации многоочаговости поражения центральной нервной системы при РС. Этот метод обследования хорошо переносится больными, отсутствует лучевая нагрузка, он обладает высокой разрешающей способностью и позволяет производить исследование в любой плоскости. Особенно повысилась его информативность с внедрением контрастных веществ (Е.И.Гусев и др., 1997; Бисага Г.Н., Поздняков А.В., 2000).
Типичная картина МРТ-изменений при РС представляет собой перивентрикулярные (80-90%) очаги размером от 0,2 см до 2 см овальной или округлой формы. Иные места локализации очагов определяются в мозолистом теле (70-80%), внутренней капсуле (60-70%), стволе мозга (20-30%), мозжечке (15-25%), в субкортикальных отделах (10-20%), и только небольшая доля (5-10%) очагов находится на границе серого и белого вещества или в сером веществе (Huk W.I. et al., 1990; Никифорук Н.М., 1998, Жулев Н.М. и др., 1998; Матвеева Т.В. и др., 2000). Общее количество бляшек у одного пациента широко варьирует. Большие по объему поражения могут быть следствием слияния отдельных бляшек или появлением нового активного поражения с выраженной зоной отека.
У больных РС отмечена определенная закономерность между вариантами клинического течения заболевания и характером изменений картины МРТ. При дебюте РС, как правило, имеется хотя бы 1 крупный очаг (1,5-2см) с нечеткими контурами. Средние размеры очагов составляют 0,5-0,8 см. Отчетливо прослеживается тенденция к слиянию. Бляшки имеют правильную округлую или овальную формы с ориентировкой параллельно субэпендимальным венам. Динамический МРТ-контроль обнаруживает обратимый характер острой демиелинизации. При ремиттирующем течении (до 1 года) отмечается большое количество очагов и наличие одного крупного очага (до 2,5 см.). При ремиттирующем течении (более 5 лет) отмечается большое количество очагов среднего размера, увеличивающихся в размере или вновь появляющиеся при каждом обострении заболевания. При первично-прогрессирующем течении отмечается небольшое количество очагов преимущественно субэпендемальной локализации в области рогов желудочков. Поражение мозолистого тела не носит обязательного характера. При вторично-прогрессирующем течении первоначально как и при первично-прогрессирующем течении, а в дальнейшем - развитие хронических перивентрикулярных сливных очагов (Жулев Н.М. и др., 1998).
Рядом исследователей разработаны критерии достоверности диагностики рассеянного склероза по данным МРТ. Чаще всего используются критерии Фазекас: наличие не менее трех очагов, диаметр очагов не менее 6 мм, перивентрикулярное расположение очагов, однако хотя бы один из них должен быть расположен субтенториально (Fazekas F. et al., 1988). Критерии Пати (для лиц моложе 50 лет): наличие не менее трех очагов, размер которых больше 3 мм или наличие трех очагов, один из которых расположен перивентрикулярно (Paty D.W. et al., 1988).
Среди лабораторных методов, подтверждающих диагноз РС, наиболее высокую информативность имеют показатели цереброспинальной жидкости: выявление олигоклональных полос IgG и свободных легких цепей иммуноглобулинов (Тотолян Н.А., 1998, 2000). Они отражают, характерные для РС, сдвиги в гуморальном звене иммунного ответа: повышенную продукцию иммуноглобулинов и их компонентов в пределах нервной системы (Тотолян Н.А., 2000). Для оценки функционального состояния иммунной системы широко используется метод определения степени сенсибилизации лимфоцитов к нейроантигенам: (основному белку миелина, галактоцереброзидам-С 1-го типа, глиальному белку S-100, и антигену нейрональных мембран) (Головкин В.И., 2000). Кроме вышеуказанных методов, важное патогенетическое значение имеют методы определения продукции провоспалительных (IL-1b, TNF-a, IL-6, IFN-g) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов, а так же определение субпопуляций иммунокомпетентных клеток (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+) (Е.И.Гусев и др. 1997; Столяров И.Д. и др., 1999).
По данным большого количества авторов, изменения иммунологического статуса у пациентов с РС находятся в прямой зависимости от стадии заболевания. У больных с ремиттирующим течением в период обострения наблюдается увеличение продукции ФНО-a, ИФН-g, ИЛ-1, уменьшение количества общей популяции Т-лимфоцитов, увеличение содержания В-клеток, увеличение содержания IgM и IgG, и увеличение содержания ЦИК. У больных с ремиттирующим течением в фазу ремиссии отмечается снижение показателей продукции ФНО-a, ИФН-g и ИЛ-2, нормализация процентного содержания Т-клеток, однако их абсолютное число остается низким. У больных с прогредиентным течением отмечается снижение общего числа лимфоцитов и некоторое уменьшение В-клеток. В случае стабилизации или улучшения состояния отмечается снижение общего числа лимфоцитов, уменьшение содержания В-клеток, снижение показателей продукции ФНО-a, ИФН-g и ИЛ-2 (Е.И.Гусев и др. 1997; Столяров И.Д., 1999; Brosnan CF и соавт., 1995; McFarlin DE, 1990, Chofflon M и соавт., 1992; Mokhtarian F и соавт., 1994).

Таким образом, благодаря МРТ, есть возможность установить диссеминацию процесса и определить степень активности заболевания. Кроме того, МРТ-критерии обострения более точны по сравнению с клиническими. Однако, подтверждение диагноза РС и уточнение фазы течения заболевания невозможно без соответствующего иммунологического подтверждения.