Медико-биологический
информационный портал
для специалистов
 
БИОМЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Medline.ru

СОДЕРЖАНИЕ ЖУРНАЛА:
Физико-химическая биология

Клиническая медицина

Профилактическая медицина

Медико-биологические науки


АРХИВ:

Фундаментальные исследования

Организация здравохраниения

История медицины и биологии



Последние публикации

Поиск публикаций

Articles

Архив :  2000 г.  2001 г.  2002 г. 
               2003 г.  2004 г.  2005 г. 
               2006 г.  2007 г.  2008 г. 
               2009 г.  2010 г.  2011 г. 
               2012 г.  2013 г.  2014 г. 
               2015 г.  2016 г.  2017 г. 

Редакционная информация:
        Опубликовать статью
        Наша статистика


 РЕДАКЦИЯ:
Главный редактор

Заместители главного редактора

Члены редколлегии
Специализированные редколлегии


 УЧРЕДИТЕЛИ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

ООО "ИЦ КОМКОН".




Адрес редакции и реквизиты

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ISSN 1999-6314

Российская поисковая система
Искать: 


ТОМ 2, СТ. 5 (сc. 30-36) // Февраль, 2001 г.

КРАТКИЙ ОБЗОР КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФТОРАНА

Л.А. Богданова, Е.И.Маевский, Р.Я.Сенина, С.Ю.Пушкин, О.Г.Аксенова, Г.Р.Иваницкий.
Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН, ОАО НПФ "Перфторан"
г.Пущино Московской области, Россия.



Клинические испытания перфторана (ПФ) в России начались в 1984 году.
Выполнено 3 фазы клинических испытаний и дополнительно испытания по отдельным показаниям.
Перфторан зарегистирован и официально применяется в клинике с 1996года.
ПФ или так называемая "голубая кровь" - крове- и - плазмозаменитель c с газотранспортной функцией - обладает многофункциональным действием.

Основные аспекты действия следующие:
1.Улучшение доставки кислорода из альвеол к эритроцитам и от эритроцитов к тканям.
2.Улучшение метаболизма и газообмена на уровне тканей.
3.Восстановление центральной гемодинамики.
4.Улучшение кровотока вплоть до периферической микроциркуляции.
5.Отчетливый кардиопротекторный эффект.
6.Активация детоксицирующей функции печени.
7.Мембраностабилизирующий эффект.
8.Обладает сорбционными и диуретическими свойствами.
9. Иммуномодулирующее действие

Фармакокинетические особенности препарата:
Все компоненты ПФ химически инертны и в организме не подвергаются метаболическим превращениям.
Период полувыведения из кровотока эмульсии перфторуглеродов 20-30 часов.
Период полувыведения поверхностно-активного вещества (ПАВ) из кровотока составляет около 6 часов. ПАВ выводится через почки.
Более 90% перфторуглеродов выводится через легкие, малая часть - через кожу, из печени с желчью, около 1% - при помощи экзоцитоза.
Временно 20-30% перфторуглеродов аккумулируются макрофагами.

Показания к применению ПФ
В качестве кровезаменителя с функцией переноса кислорода и углекислого газа для уменьшения затрат донорской крови и эритроцитарной массы как противошоковое, противоишемическое и кардиопротекторное средство

1. в ургентных ситуациях:
- при травматическом, геморрагическом, ожоговом, кардиогенном, инфекционно-токсичеком шоке;
- при коматозных состояниях различного генеза (будь то мозговая кома вследствие ЧМТ, ОНМК; печеночная кома как итог вирусного или токсического гепатита, цирроза печени; почечная кома в результате острой или хронической почечной недостаточности);
- при кровопотере, как острой (раневой, травматической, операционной), так и хронической, сопровождающейся выраженной гиповолемией;
- при гнойно-септических состояниях и тяжелом течении инфекционных заболеваний с одновременным применением мощных антибиотиков, дренированием и санацией очагов инфекции;
- при угрозе развития и уже развившихся эмболиях (тромбоэмболиях, жировых эмболиях), ДВС-синдроме, респираторном дистресс-синдроме;
- при ожоговой болезни;
2.При сочетанных политравмах, приводящих к развитию той или иной ургентной ситуации.
3.При операциях на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения (АИКа), при аорто-коронарном шунтировании, для кардиоплегии при реконструктивных операциях на сердце и сосудах.
4.В трансплантологии для защиты донорских органов до, во время и после пересадки.
5.В клинике внутренних болезней
- у кардиологических больных (в острой стадии инфаркта миокарда);
- при сосудистых и воспалительных заболеваниях головного мозга;
- при сосудистых заболеваниях конечностей;
- при заболеваниях ЖКТ (эрозивные гастродуодениты, язвенная болезнь
- желудка и 12-типерстной кишки);
6.При тяжелом осложненном течении различных инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты, брюшной, сыпной, возвратный тифы, лихорадки, менинго-энцефалиты), при СПИДе.
7.В психиатрии для купирования белой горячки и острых психозов.
8. При онкологических заболеваниях как во время оперативного лечения, так и для снижения неблагоприятных последствий лучевой и химиотерапии.
9. В токсикологии при отравлении нейротропными и гепатотропными ядами для уменьшения явлений эндотоксикоза.
10. Для местного применения:
- регионарные перфузии;
- лаваж легких;
- промывание трофических, гнойных и ожоговых ран;
- орошение эрозий шейки матки;
- per os и через зонд при эрозивных гастритах и массивных язвах желудка и 12ПК;
- промывание плевральной и брюшной полостей во время оперативного лечения.
11. Жидкие перфторуглероды нашли широкое применение в микрохирургии глаз.

Страница 30вверх (Перфторуглероды)

Дозы и способы введения перфторана
ПФ вводится в/в струйно и капельно из расчета от 1 до 30 мл на 1 кг веса (и более при острых массивных кровопотерях). Возможно повторное введение препарата в той же дозе с интервалом от нескольких часов (при массивной кровопотере) до 3 дней в зависимости от состояния больного, результатов от введения предыдущих доз и вида патологии, если только это не оперативное вмешательство, сопровождающееся премедикацией и наркозом.
Перед введением основного количества препарата (если нет премедикации и наркоза), необходима постановка биологической пробы: после введения первых 5 - 30 капель ПФ нужно сделать перерыв на 15 - 20 минут для выявления возможных анафилактоидных реакций. При отсутствии последних можно продолжать вливание в произвольном темпе, в среднем со скоростью 40 -60 капель в 1 минуту.

Нежелательные побочные эффекты ПФ
При введении тест-дозы у некоторых людей возможно появление головной боли, головокружения, болей за грудиной, затруднения дыхания, кашля, болей в поясничной области, зуда, озноба; гиперемии лица и кожных покровов тела, повышения температуры, учащения пульса, снижения АД.
Если эти явления не проходят самопроизвольно в течение 10 -15 минут, то лучше отменить введение препарата или вводить ПФ под прикрытием противоаллергических препаратов.
При слабо выраженной, спонтанно проходящей в течение 10 - 15 минут сосудистой вазомоторной реакции в виде незначительного покраснения кожи, легкой сыпи, почесывания носа, головокружения, незначительной тахикардии до 90 ударов в 1 минуту, усиления перистальтики кишечника, введение препарата следует продолжить, но в замедленном темпе (20-30 капель в минуту). можно и нужно
Частота побочных реакций при введении ПФ зависит от вида патологии.При политравме, возмещении кровопотери, кардидиоплегии и в трансплантологии побочных реакций никто не зарегистрировал. В "терапевтических" ситуациях процент побочных реакций колеблется от 1,8% до 15% и зависит от вида патологии, предварительного отбора больных, соблюдения правил и сроков хранения, технологии размораживания и количества повторных замораживаний препарата, от соблюдения мер предосторожности при введении ПФ.

Противопоказания
Противопоказаниями для введения препарата служат: индивидуальная непереносимость, гемофилия (т.к. нет исчерпывающих исследований по влиянию ПФ на гемостаз), первые две трети беременности ( при отсутствии жизненных показаний).
Относительным противопоказанием мы считаем также наличие в анамнезе больного аутоиммунных заболеваний и выраженной истерии.

Меры предостороженности при введении перфторана.
ПФ нельзя вводить в одной системе, или в одном шприце, или в одном АИКе с декстранами (полиглюкином, реополиглюкином), оксиэтилкрахмалом с молекулярной массой более 100000 Да. Указанные препараты следует вводить после окончания инфузии ПФ или при необходимости одновременного введения - в другую вену.
ПФ совместим с донорской кровью, компонентами донорской крови, альбумином, изотоническими солевыми растворами, глюкозой, АБ, спазмолитиками, анальгетиками, кардиотоническими средствами, известными кровезаменителями типа мафусола, полиоксидина.

Форма выпуска и хранения
ПФ выпускается в виде эмульсии белого цвета с голубоватым оттенком без запаха, в стеклянных флаконах по 100, 200 и 400 мл. Предполагается выпуск флаконов меньшего объема для применения в педиатрии и гериатрии.
Препарат необходимо хранить в замороженном виде при температуре от -4 до -18oС. Срок хранения в замороженном виде - 3 года, в размороженном при температуре +4 oС желательно сохранять препарат не более двух недель.
Важно соблюдать технологию разморозки препарата; в частности, не стоит резко изменять температурный режим: за 12 часов до предполагаемого применения флакон с ПФ из морозильной камеры переносят в холодильник с температурой +4 oС, затем препарат непосредственно перед употреблением "догревают" до температуры предполагаемого введения в теплой воде или оксигенаторе (+14 oС требуется при гипотермической кардиоплегии, +24-26 oС - при общей гипотермии, +33-36 oС - при нормотермическом использовании).
Флакон не рекомендуется резко встряхивать, что нужно учитывать как при транспортировке, так и при разморозке препарата.
Размороженный ПФ хранят при температуре +4oС, если предполагают его использовать в течение ближайших 2-х недель. Мы считаем, что перезамораживать препарат стоит не более 3-х раз.

Преимущества ПФ перед донорской кровью, плазмой и компонентами крови
1.ПФ пригоден для больных с любой группой крови и любым Rh - фактором.
2.Исключается возможность переноса инфекционных и вирусных заболеваний.
3.Значительно уменьшается расход донорской крови при массивных кровопотерях.
4.Возможно длительное хранение препарата и его фабричная наработка в необходимых количествах независимо от доступности биологических доноров.
5. Доставка кислорода в недоступные для эритроцитов места через спазмированные и суженные сосуды. Кстати, именно это свойство ПФ позволяет избежать развития или уменьшить проявление респираторного дистресс-синдрома.

Страница 34вверх (Перфторуглероды)

Некоторые конкретные примеры эффективности действия ПФ при его использовании в клинике.

Возмещение острой массивной кровопотери (25% и более от ОЦК). ПФ вводят капельно и струйно, в/в и даже в/а.
Если позволяет состояние больного, проводят биологическую пробу, если состояние больного критическое, делают премедикацию (глюкокортикостероидами, антигистаминными, препаратами Са, седативными), а также имеют наготове кардиотонические препараты.
Объем вводимого ПФ на 10-15% больше объема кровопотери, если замещение производится только ПФ. Если идет одновременное замещение кровопотери полимерными плазмозаменителями (декстраном, альбумином, гидроэтилкрахмалом), то их вводят через другую систему в другую руку или после завершения введения ПФ. В этом случае количество вводимого ПФ составит 50 -60% от объема кровопотери, а объем полимерных плазмозаменителей также будет равен 50 -60%.
При массивной кровопотере более 30% ОЦК возникает необходимость использовать также цельную кровь. Возмещение кровопотери начинают с введения ПФ в объеме 40 -50% от объема кровопотери, затем или параллельно в другую руку вводят плазмозаменитель в том же оьбъеме, а затем вводят кровь донора или эритроцитарную массу; при этом необходимое количество донорской крови уменьшается в 2-3 раза. При продолжающемся кровотечении вводят также тромбоцитарную массу.
ПФ можно вводить повторно в зависимости от состояния больного и восполнения кровопотери.
У нас при политравме с массивной кровопотерей есть опыт введения больному до 5,4 л ПФ.
Масса примеров введения ПФ на поле боя в количестве 1,2 л при кровопотере до 50% ОЦК - это случаи во время войны в Афганистане в 1985-86 годах. В этой ситуации помимо 1,2 л ПФ вводили 1,2 л крови и до 1 л полиглюкина. При этом содержание кислорода во вдыхаемой воздушной смеси (показатель Fi О2) делают равным 0,4 - 0,6 (40 - 60 об. % кислорода).
Хочется напомнить, что после введения ПФ
- уменьшается альвеолярно-артериальный градиент по О2, что очень важно для предотвращения развития и уменьшения проявления респираторного дистресс-синдрома.;
- улучшается центральная гемодинамика (увеличивается мин. объем за счет увеличения ударного объема сердца и улучшения работы левого желудочка; увеличивается АД; уменьшается давление в легочной артерии; уменьшается венозное давление);
- улучшается мозговой и почечный кровоток;
- улучшается периферический кровоток и микроциркуляция тканей;
- уменьшается ацидоз (за счет улучшения доставки кислорода тканям и забора из них углекислого газа);
- улучшается отдача кислорода эритроцитами, что приводит к снижению периферического сопротивления сосудов и нормализации артерио-венозной разницы по pО2 и pСО2.

Применение ПФ при лечении облитерирующего поражения сосудов конечностей.
Благодаря способности ПФ улучшать микроциркуляцию и реологические свойства крови, снимать спазм, улучшать отдачу кислорода эритроцитами и проходить по суженным сосудам, куда сами эритроциты проходить не могут, ПФ нашел применение при сосудистом поражении конечностей. При данной патологии на первое место выходит проблема отбора пациентов по анамнезу (отсутствие аллергических и аутоиммунных заболеваний) и обязательное проведение биологической пробы. Наличие малых вазомоторных реакций, перечисленных выше, которые проходят через 10 -15 минут, не является противопоказанием для введения ПФ.
К настоящему времени пролечено более 350 больных с облитерирующим атеросклерозом, из них 180 человек - свыше 4-х лет.
Порядок введения.
В первый день - 300 - 400 мл в/в, капельно. Во время введения можно давать больному дышать воздушно-кислородной смесью с содержанием О2 40 - 60%. Показано введение повторно той же дозы через 1 - 3 дня 1 - 2 раза. Результаты лечения оцениваются по изменению самочувствия и по объективным данным, в частности по увеличению пути, который больной может проходить без болей; по данным транскутаниального датчика, регистрирующего pО2 на коже и в подлежащих тканях, по данным тепловидения и допплерометрии. Курсы ПФ можно повторять каждые 2 -3 месяца.
К настоящему времени накоплен опыт четырехлетнего лечения больных с облитерирующим атеросклерозом 11 ст. по Фонтейну. У нескольких больных с 111 ст. заболевания удалось отменить или отложить оперативное лечение.
% тяжелых анафилактоидных реакций, из-за которых применение ПФ пришлось отменить, в данной группе больных был равен двум.

Страница 35вверх (Перфторуглероды)

Применение ПФ в кардиохирургии.
Наибольший опыт применения ПФ в кардиохирургии к настоящему времени накоплен в Институте хирургии им. Вишневского, Институте сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, в Центре трансплантологии у В.И. Шумакова и в ВМА г.Санкт-Петербурге.
ПФ использовался при реконструктивных операциях на сердце и сосудах с использованием АИКа для перфузионного сохранения сердца, для кардиоплегии только ПФ и ПФ вместе с обычными кристаллоидными составами. При использовании для кардиоплегии только ПФ его солевой состав доводится добавками солей и субстратов до композиции кардиоплегического состава.
Если ПФ используется как компонент, то его разводят кардиоплегическим составом в соотношении от 1:1 до 1:3.
Положительный эффект более выражен при использовании цельного ПФ и заключается
- в 2-3 кратном увеличении времени между перфузиями;
- при подключении сердца к кровотоку отмечается спонтанное (самостоятельное) восстановление электрической и сократительной активности (дефибриллятор пришлось использовать в единичных случаях);
- редко развивалась аритмия, а уровень сократительной активности всегда был выше при использовании ПФ;
- благодаря избирательному блокированию входящего кальциевого тока уровень контрактуры был меньше, соответственно ниже было диастолическое давление в аорте из- за более полноценной диастолы, а систолическое давление было выше;
- вторичное развитие сердечной недостаточности при применении Пф как правило было минимальным.

ПФ в терапии острого инфаркта миокарда.
(Использовался Дагестанской медицинской Академией, г. Махачкала и Днепропетровской мед. Академией, Украина, ВМА в г.Санкт-Петербурге).
ПФ применялся у больных инфарктом миокарда в острой стадии. Первое вливание препарата делали через 30-60 минут после развития инфаркта, повторное - на следующий день, а при необходимости и на 3-й день. Количество вводимого препарата определялось из расчета 1,5-2 мл на кг веса больного. ПФ вводили в\в, капельно. Общее количество при однократном введении не превышало 100 мл.
Перед введением ПФ больным проводили премедикацию (50 мг пипольфена и 30-60 мг преднизолона). После вливания 5-10 капель ПФ делали перерыв на 3-5 минут для выявления скрытой аллергической реакции, при отсутствии последней вводили препарат со скоростью 40- 60 капель в минуту. При более форсированном введении у больных может наблюдаться тахипноэ (одышка), тахикардия (сердцебиение), снижение АД. У аллергиков - бронхоспазм.
Эффективность действия ПФ оценивали по самочувствию и клиническому состоянию больного, изучались параметры центральной гемодинамики, ЭКГ, функции внешнего дыхания, капнографии, биохимические и коагуляционные показатели крови. Исследования проводились непосредственно после введения и на третий день.
Результаты обследования показали, что после введения препарата уменьшается болевой синдром, улучшается самочувствие больного, на второй день имеется положительная динамика ЭКГ, наступает улучшение реологии крови (снижается уровень фибриногена, снижается ПТИ). Благодаря снижению преднагрузки уменьшается ЦВД; благодаря снижению постнагрузки уменьшается сопротивление выбросу крови из желудочков, снижается периферическое сопротивление сосудов.
Если начало вливания ПФ как правило сопровождается некоторым учащением пульса (110-120 уд. в 1 мин.) и дыхания (19-25 в 1 мин.), то впоследствии эти показатели выравниваются до нормальных цифр. АД колеблется незначительно. Повышается УО сердца и УИ (ударный индекс), МОС (минутный объем сердца) и СИ (сердечный индекс). Снижаются общее и удельное периферическое сопротивление, снижается ЦВД.
Все это несомненно указывает на улучшение работы сердца и оказывает благоприятное влияние на течение и исход заболевания. Период выздоровления больных ОИМ., получавших ПФ в остром периоде, сокращается. Сравнение ЭКГ- и УЗИ-данных у больных, получавших ПФ и больных контрольной группы выявляет уменьшение зоны некроза в 2,5 раза.

Отдельное сообщение можно посвятить использованию ПФ в трансплантологии.
ПФ использовали в основном при трансплантации почек и яичек для улучшения как качества трансплантата, так и его сохранности.
Агонирующему донору, у которого зафиксирована "с точкой" мозговая смерть, подключали аппарат искусственного кровообращения и вводили до 2 л ПФ, затем добавляли полиглюкин и перфузировали организм донора приблизительно два часа, а уже затем забирали нужные органы. Взятые таким образом органы отличались высокой сохранностью и хорошей приживаемостью даже в случае, когда время забора органов от времени его пересадки отстояло на двое суток.
После подключения к кровотоку реципиента почка сразу давала мочу. Показатели остаточного азота, креатинина, мочевины восстанавливались в 2-3 раза быстрее, чем при использовании других способов забора.
При пересадки почки ПФ в организм реципиента практически не попадает, но если реципиенту после трансплантации ввести порядка 400 мл ПФ, то это улучшает состояние и больного, и трансплантата, даже если почка заготавливается обычным способом.
Хочется обратить внимание на то, что если при перфузии ПФ тела предполагаемого донора почка через 1,5-2 часа, еще будучи в организме донора, не дала мочу, пересаживать ее не имеет смысла. Этот признак используется в качестве прогностического теста. А примером неудачного использования почек могут служить две попытки пересадки почек от больных старше 70 лет, погибших от геморрагического инсульта.
Можно рассказать еще о многих других, менее многочисленных наблюдениях общего и местного применения ПФ.
В настоящее время Фармакокомитет уже разрешил использовать ПФ в качестве средства, активирующего детоксицирующую функцию печени.
Применение ПФ при других клинических ситуациях мы постараемся осветить в последующих сообщениях.

Используемая литература.
1.Физиологическая активность фторсодержащих соединений (эксперимент и клиника). Пущинский научный центр. Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН. Фармацевтическая фирма <Перфторан>..Пущино, 1995, 246 с.
2.Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 1997, 250 с.
3.Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 1999 , 286 с.
4.Перфторан в интенсивной терапии критических состояний. Методические рекомендации. Днепропетровск, 2000, 40 с.
5.Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине. Всеармейская научная конференция 8-9 октября 1997 года. Санкт-Петербург, 1997, 152 с.
6.Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине. Всеармейская научная конференция 23-24 сентября 1999 года. Санкт-Петербург, 1999, 121 с.

Страница 36вверх (Перфторуглероды)

Свидетельство о регистрации сетевого электронного научного издания N 077 от 29.11.2006
Журнал основан 16 ноября 2000г.
Выдано Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
(c) Перепечатка материалов сайта Medline.Ru возможна только с письменного разрешения редакции

Размещение рекламы

Rambler's Top100