Medline.ru - Биомедицинский журнал ГИСТИОЦИТАРНЫЕ РАССТОЙСТВА

ТОМ 2, СТ. 38 (стр. 205) // Июль, 2001 г.

"ЦИКЛ ЛЕКЦИЙ ПО ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ"

ГИСТИОЦИТАРНЫЕ РАССТОЙСТВА

Санкт-Петербург, 2001

Глава 18.

Гистиоциты являются компонентом мононуклеарно-фагоцитарной системы, которая регулирует иммунный ответ и играет важную роль в защите от инфекций. Патологические состояния, связанные с гистиоцитами включают в себя три большие группы заболеваний:
1. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ранее известный как гистиоцитоз Х);
2. Злокачественный гистиоцитоз;
3. Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром.

Термин гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ЛКГ) включает в себя широкий спектр клинических синдромов, которые описывались как отдельные нозологические формы: эозинофильная гранулема кости, болезнь Леттерера-Зиве (с преимущественным поражением кожи и легких) и болезнь Хенд-Шуллер-Кристиана с вовлечением в процесс многих систем и органов. Поскольку эти состояния возникают вследствие патологии одной клеточной линии и являются проявлением одного заболевания в настоящее время их не разделяют, а описывают вместе.

Патогномоничным признаком гистиоцитоза из клеток Лангерганса является наличие так называемых клеток Лангерганса - мононуклеаров с дольчатым ядром, складчатым хроматином и эозинофильной цитоплазмой. Их возникновение связано с пролиферацией реактивных фагоцитирующих гистиоцитов, лимфоцитов и других полиморфных клеток. Диагностическим признаком клеток Лангерганса является наличие гранул Бербека (внутриклеточных органелл в виде ракетки), которые можно увидеть только под электронным микроскопом. Недавно были описаны иммунологические характеристики этих клеток: CD45, S 100 и CD1а положительны, CD 14 и фактор Х111а негативны. (Гистиоцитарное общество, 1987г).

Необходимо подчеркнуть, что ЛКГ не является злокачественным процессом, но эти дети, как правило, лечатся в онкологических отделениях, поскольку часто в лечении этих больных приходится использовать цитостатики.

ЛКГ можно разделить на две большие группы: заболевание, поражающее одну систему организма и мультисистемный процесс, вовлекающий многие органы и ткани.

Поражение одной системы.

1.Самое частое проявление ЛКГ- это вовлечение костей скелета. Больные жалуются на возникновение болей или болезненной припухлости в разных частях тела. Иногда, при бессимптомном течении, костный очаг выявляется случайно при рентгенологическом обследовании по другому поводу. Рентгенологически выявляются литические очаги неправильной формы с четко очерченными границами. Биопсия очага с последующими морфологическим и иммуногистохимическими исследованиями даст возможность поставить презумптивный диагноз ЛКГ, окончательное заключение о характере заболевания можно будет сделать только после электронной микроскопии. В ряде случаев тотальной биопсии очага оказывается достаточным для спонтанной ремиссии локального поражения. При выявлении одиночного очага в костях скелета необходимо обследовать всю костную систему посредством остеосцинтиграфии, но нужно иметь в виду, что при данной патологии очаги часто могут быть "немыми" для ОСГ. Если при клиническом обследовании не выявлятся признаков вовлечения других систем (кожи, легких, гепатоспленомегалии, анемии) нет необходимости в углубленном стадирующем обследовании. При отсутствии явного прогрессирования костных поражений оправдана выжидательная тактика без использования каких-либо лечебных воздействий. При болевом синдроме или неврологической симптоматике, связанной с пораженим позвонков, возможно использование локальной лучевой терапии. При бессимптомном течении поражении позвонков лучевая терапия не показана.
2. Поражение кожи. Классическое проявление этого вида ЛКГ - возникновение себоррейных высыпаний на волосистой части головы и других участках тела. Клинически заболевание очень схоже с экссудативным диатезом и поэтому долгое время кожная сыпь может расцениваться как проявление аллергии.
3. Поражение ушей. Клинически это проявляется отитом с выделениями желтоватого цвета, при рентгеноглогическом обследовании может выявляться деструкция мастоидального отростка. Часто это сопровождается шейной лимфаденопатией, иногда с формированием свищей с характерным отделяемым.

Один из характерных симптомов ЛКГ - несахарный диабет - может быть следствием первичного вовлечения гипофиза, либо результатом вторичного вовлечения гипоталамуса при поражении орбиты, основной кости или мастоидального отростка. Клинически это проявляется полиурией и полидипсией. АДГ* - статус больного определяется либо при помощи теста с обезвоживанием, либо определением уровня вазопрессина в сыворотке крови. Коррекция этих расстройств осуществляется совместно с эндокринологом. Из специфического лечения в этих случаях показана лучевая терапия и химиотерапия.

Генерализованное заболевание проявляется сочетанным поражением кожи, легких, костей, печени, селезенки, лимфатических узлов и костного мозга. Выделяется подгруппа больных с худшим прогнозом: обычно это маленькие дети с распространенным вовлечением печени, селезенки и костного мозга. Часто это сочетается с массивным поражением кожи.

Полное обследование такого больного должно включать:
-рентгенологическое обследование скелета;
-ОСГ;
-миелограмму;
-трепанбиопсию костного мозга;
-рентгенографию грудной клетки (при поражении легочной ткани выявляются характерные изменения, похожие на медовые соты);
-УЗИ брюшной полости;
-функциональные легочные пробы (у старших детей);
-функциональные печеночные пробы;
-биопсия доступных очагов (обычно в кожных пробах присутствует характерная клеточная инфильтрация).

Лечение больного с мультисистемным процессом зависит от распространения заболевания и наличия патологических симптомов. Если болезнь протекает относительно спокойно, индолентно, то требуется минимальное терапевтическое вмешательство. При массивном вовлечении кожи или ушей показано лечение винкристином и преднизолоном в качестве первой линии терапии. Как было показано в ряде клиник, эффективно местное применение мустина при больших кожных поражениях. В рефрактерных случаях или в случаях агрессивного течения заболевания, особенно у малышей, дополнительно к названным медикаментам добавляется этопозид. Агрессивное течение ЛКГ у маленьких больных сопряжено со значительной летальностью, как по причине самого заболевания (инфильтрация костного мозга), так и в результате септических осложнений на фоне миелосупрессии.

Злокачественный гистиоцитоз - очень редкий злокачественный процесс, связанный с пролиферацией гистиоцитов. Клинически заболевание проявляется лимфаденопатией и общими симптомами, такими как слабость, рецидивирующая лихорадка, потеря веса. При обследовании таких больных (см. выше) выявляется поражение костного мозга с характерными признаками злокачественного процесса. С современных диагностических позиций (иммуногистохимически) многие случаи злокачественного гистиоцитоза сейчас классифицируются как Ki-1 позитивные крупноклеточные анапластические лимфомы, преимущественно Т-клеточного происхождения (т.е. не истинно гистиоцитарного происхождения). В любом случае, эта патология лечится по программам для лимфом высокой степени злокачественности в соответствии с установленным типом опухоли.

Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром - это проявление патологического ответа на обычное инфекционное заболевание. Чаще всего этот синдром связывается с простым герпесом, ветряной оспой, ЦМВ, ЭБВ и аденовирусной инфекцией. При этих состояниях регистрируется существенная гепатоспленомегалия и значительная инфильтрация костного мозга гемофагоцитирующими клетками, что и является диагностическим критерием заболевания. Клетки Лангерганса отсутствуют. Как правило, заболевание разрешается самостоятельно, однако в тяжелых случаях возможно назначение стероидов или даже метотрексата и этопозида.

Это состояние необходимо отличать от семейной формы гемофагоцитарного синдрома, или болезни Фака (Faqua). Это заболевание принадлежит к фатально текущим процессам. Преимущественно поражаются дети до одного года, без предварительной связи с инфекциями и, как правило, в семьях, имеющих соответствующий анамнез. При этом заболевании вовлекается костный мозг (моноцитарная инфильтрация) и центральная нервная система (с положительными находками в ликворе). В последнее время с использованием интенсивной полихимиотерапии и аллогенной трансплантации костного мозга удается излечивать таких больных.

Страница 205