Medline.ru - Биомедицинский журнал Материалы научно-практической конференции "Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников"

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ
Б.Л. Цивьян, А.Н. Макляк
(Санкт-Петербург)

Опухоль яичников частая патология у женщин всех возрастов. Успех лечения определяется ранней диагностикой и правильно дифференцировкой пациенток с доброкачественными и злокачественными поражениями яичников. Неоценимую помощь на ранних этапах скрининга, кроме бимануального осмотра, оказывает ультрасонография, исследование опухолевых маркеров. У пациенток с доброкачественными опухолями яичников все чаще используется эндовидеохирургический доступ, обладающий несомненными преимуществами перед традиционным в качестве проводимой операции, сроках госпитализации, снижении количества применяемых медикаментов, косметичности и т.д. Оперативная лапароскопия у больных со злокачественными опухолями яичников значительно ухудшает прогноз заболевания, так как нередко приводит к обсеменению содержимым опухоли брюшной полости, увеличивает сроки до проведения адекватного комплексного лечения. Особую значимость приобретает правильная предоперационная диагностика, позволяющая разделить потоки больных и часть их с подозрением на злокачественное поражение яичников направить на лечение в специализированные лечебные учреждения. Представленное исследование отражает критерии отбора пациенток с доброкачественными опухолями яичников, особенности эндовидеохирургического вмешательства с различными гистотипами опухолей, характер встреченных осложнений, статистический анализ 222 историй болезни прооперированных пациенток.
Достоверных критериев диагностики злокачественных опухолей яичников до настоящего времени не найдено. При сборе анамнеза особый акцент делаем на постменопаузальный возраст больных, проводимое ранее лечение злокачественных опухолей молочной железы, толстой кишки, а также отягощенную наследственность по опухолевым заболеваниям яичников. При проведении бимануального исследования особое внимание уделяем двухстороннему поражению придатков, отсутствию четких границ образований, ограниченной подвижности, фиксированности в малом тазу, симптомам асцита. К ультрасонографическим признакам, позволяющим заподозрить злокачественный процесс в яичниках, относим кистозно-солидные образования с сосочковыми разрастаниями по внутренней и наружной поверхности опухоли, нередко с отсутствием четких границ, наличие асцита и метастатических очагов в малом тазу и за его пределами. Многочисленными авторами подчеркивается возрастающая роль онкомаркера СА-125 в менопаузальном и постменопаузальном возрасте. У женщин старше 50 лет повышение его уровня (свыше 100) выявляет злокачественную опухоль яичников более чем в 80 % случаев. При отсутствии вышеизложенных признаков и при подозрении на функциональный характер образования проводим динамическое наблюдение в течение 3-4 месяцев, а пациенткам до 35 лет при отсутствии противопоказаний назначаем низкодозовые синтетические прогестиновые препараты сроком на 3 месяца с последующим ультразвуковым исследованием и контрольным осмотром. Оперативное лечение рекомендовали в случае выявления опухоли через 3-4 месяца после первого обращения.
Беременных с истинными опухолями яичника свыше 5 см в диаметре динамически наблюдали до 2 триместра и при нормальном протекании беременности предлагали оперативное лечение эндовидеохирургическим доступом после 16 недели.
Всего с апреля 1996 года по январь 2001 года прооперировано 222 пациентки в возрасте от 9 до 76 лет. Размеры опухолей варьировали от 1 до 35 см в диаметре. Показанием к операции чаще была бессимптомная персистирующая опухоль яичника или опухоль вызывающая дискомфорт, хронический болевой синдром.
Из общего количества больных - 12 детей (до 16 лет), 133 пациенток репродуктивного возраста, 42 перименопаузального (45-50 лет) и остальные 35 менопаузального и постменопаузального периода.
Пациентки поступали за день или в день операции. Все вмешательства осуществлялись под общей эндотрахеальной анестезией. 10 мм троакар для телескопа устанавливали в нижне-пупочной точке, а 2 рабочих диаметром 5 мм в подвздошных областях. Как правило трех портов было достаточно, лишь в некоторых случаях при недостаточном обзоре использовали маточный манипулятор. Каждой операции предшествовала диагностическая лапароскопия, выполняя которую особое внимание уделяли выявлению признаков злокачественного поражения придатков. При проведении овариоцистэктомии у пациенток до 40 лет с кистами до 15-20 см в диаметре при наличии свободной яичниковой ткани диссектором и монополярным крючковидным электродом пытались выделить опухоль целой и лишь затем пунктировали ее. Гемостаз ложа осуществляли биполярным электродом. Восстановление яичника эндоскопическими швами выполняли при наличие длинных разрозненных фрагментов. Пациенткам менопаузального возраста при отсутствии другой патологии гениталий производили билатеральную аднексэктомию. Для удаления придатков по стандартной методике использовали щипцы с моно- или биполярной коагуляцией. До этого обязательно визуализировали мочеточник в заднем листке широкой маточной связки. Мелкие препараты извлекали через оптический порт. Крупные массивы тканей удаляли через заднее кольпотомическое отверстие. Чаще использовали Endobag, в котором вскрывали опухоль с густым вязким содержимым, и удаляли через расширенную троакарную рану в подвздошной области. У 37 пациенток кисты яичников сочетались с миомой матки, чаще симтомной или субмукозной. В этих случаях выполняли лапароскопическую надвлагалищную ампутацию матки или экстирпацию с помощью биполярных щипцов. Сосудистые пучки лигировали эндошвами. В подозрительных случаях выполняли экспресс-гистологию. Каждую операцию заканчивали оставлением контрольного дренажа в малом тазу.
Всего выполнено -139 цистэктомий, 113 - аднексэктомий, надвлагалищная ампутация матки в сочетании с аднексэктомией -22, экстирпация матки - 15.
Особый интерес представляли 16 пациенток после перенесенной ранее гистерэктомии традиционным доступом. Как правило, эти вмешательства сопровождались атипическим вхождением в брюшную полость и отличались особой сложностью в связи с измененной анатомией, выраженным спаечным процессом в малом тазу.
Гистологическая структура опухолей была следующая:
- эндометриоидные кисты - 16%
- дермоидные кисты - 10%
- фолликулярные кисты - 12%
- кисты желтого тела - 19%
- прочие - 42%
У одной из пациенток 63 лет во время операции была выявлена серозная аденокарцинома (СА-125 не определялся). Операция была продолжена традиционным доступом и выполнена экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. У другой пациентки 27 лет, имевшей в анамнезе традиционную операцию по поводу кисты яичника, произведена лапароскопическая цистэктомия с этой же стороны и при плановом гистологическом исследовании выявлена пограничная грубососочковая аденокарцинома. Больная направлена для проведения специализированного лечения в НИИ Онкологии им. Петрова. У 3 пациенток вместо кист яичников были выявлены одно- или двухсторонние гидросальпинксы. В одном случае вместо предполагаемой кисты левого яичника обнаружили кисту брыжейки сигмовидной кишки и выполнили цистэктомию. Среднее время операции на придатках составило 40 минут, в сочетании с лапароскопической гистерэктомией 2 часа 55 минут. Среди осложнений - отмечена коагуляционная травма левого мочеточника в нижней трети у больной с эндометриоидной кистой левого яичника и сопутствующим спаечным процессом. Уретеро-брюшнополостной свищ развился на 21 сутки после вмешательства и потребовал реконструктивной операции. При проведении операций на придатках среднее время госпитализации составило 3 суток, в сочетании с гистерэктомией 4 суток.
Для проведения плановых вмешательств эндовидеохирургическим доступом у пациенток с опухолями яичников требуется осторожная предоперационная оценка, включая возможное выявление признаков злокачественного роста.. Большую помощь в этом могут оказать анамнестические данные, результаты бимануального исследования, вагинальной ультрасонографии и показатели СА-125 у пациенток после 50 лет.
Учитывая достаточно высокую информативность онкомаркера СА-125 (80%) в сочетании с ультрасонографией у женщин менопаузального и постменопаузального возраста, было бы целесообразно разработать скрининговую программу для ежегодного исследования этой возрастной группы. Эндовидеохирургический доступ является надежным и предпочтительным в лечении доброкачественных опухолей яичника. Гинеколог, выполняющий эти вмешательства должен обладать навыками для проведения вмешательства традиционным доступом.