Medline.ru - Биомедицинский журнал Материалы научно-практической конференции "Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников"

РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ
РОЛЬ ПОВТОРНЫХ РЕВИЗИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ ТИПА "Second-look" И ПОКАЗАНИЯ К ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ЛАПАРОСКОПИЯМ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ Е.И.Гуло
(Санкт-Петербург)

Запросы клинической практики диктуют необходимость получения максимальной информации о состоянии опухолевого процесса на всех этапах лечения больных опухолями яичников. В этом плане весьма перспективными считалось использование повторных ревизионных лапаротомий типа " Second-look". Однако при критическом анализе собственных данных (в гинекологическом отделении НИИ Онкологии выполнено более 500 таких операций), а также полученных результатов исследования, удалось в известной мере, не только четко обосновать показания к операциям "Second-look", но и сузить их. Рекомендуемой для подобной процедуры группой являются больные ранних стадий после комбинированного лечения рака яичников с клиническим подозрением на рецидив заболевания, а также при обнаружении опухолевых клеток в пунктате или смыве с брюшины дугласового пространства, особенно в сочетании с неблагоприятными данными эхографии и повышением уровня СА-125 в крови. Что же касается больных III-IV ст., то нам представляется, что у них показания должны быть сужены. Отсутствие убедительных данных о положительном влиянии операций на выживаемость больных (через 5 лет 25% против 31% у больных, не подвергшихся лапаротомии), привело к мнению о нецелесообразности ревизионных лапаротомий у больных III-IV ст., находящихся в состоянии клинической ремиссии после адекватной операции и 6-9 курсов после полихимиотерапии. Показания к повторной операции у этих больных становятся более обоснованными при наличии подозрения на рецидив заболевания по данным дополнительных методов исследования (СА-125,УЗИ, ЯМР, КТ) Усовершенствование адъювантной химиотерапии II линии после вторичной циторедукции может решить вопрос о пользе применения "Second-look" у этих больных. Основным показанием к ревизионной операции является у этих больных неполный объем первичного вмешательства и ургентные причины.
Таким образом, при всех имеющихся противоречиях можно отметить тенденцию к некоторому сужению показаний к операциям типа "Second-look". Более того, с внедрением новых диагностических методов, особенно совершенствованием лапароскопических исследований возник вопрос о замене этими методами диагностических лапаротомий. В НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова лапароскопические операции стали выполняться с 1994 года. К настоящему времени выполнено 480 операций. Операции выполнялись с помощью диагностического-операционного лапароскопа фирмы "Olympus". По нашим данным, с помощью лапароскопии в 81.7% случаев удалось разрешить дифференциально-диагностические затруднения. Методы лапароскопической диагностики применялись не только у гинекологических больных. Среди пациентов с опухолями различной локализации (опухоли желудка, молочной железы, системными заболеваниями) в 7.9% случаях были обнаружены новообразования яичников. Лапароскопия выполнена 42 пациенткам с доброкачественными кистами яичников и у 168, у которых до операции был подтвержден злокачественный характер опухоли. Эти больные были разделены на 5 групп, в зависимости от клинической ситуации, при которой выполнялась лапароскопия. 1 группу больных (20 человек) составили пациентки ранних стадий, находящихся в состоянии клинической ремиссии, но с сомнительными данными эхографии или положительными цитологическими находками. 2 группа (12 больных), которым операция выполнялась на фоне клинической ремиссии после нерадикальной по объему первой операции. 3 группа (74 пациентки) подверглись вмешательству в связи с подозрением на рецидив заболевания после успешного первичного лечения. 4 группа (32 пациентки) оперированы при рецидиве заболевания с целью уточнения степени распространении опухолевого процесса. 5 группу составили 30 больных, которые подверглись лапароскопии для верификации опухоли до начала лечения.
Во время лапароскопических операций у 9 больных первой группы выявлено прогрессирование заболевания ( метастазы в подвздошных лимфатических узлах, парааортальных, печени, мелкие диссеминаты по поверхности диафрагмы), подтвержденное гистологическим исследованием. Этим больным, учитывая находки при операции был изменен план лечения и назначены курсы полихимиотерапии. В остальных наблюдениях признаков за рецидив не выявлено. Больные отпущены под наблюдение. При выявлении рецидива опухоли и невозможности его удаления проводилась биопсия опухоли (118 пациентов), 30-удалось радикально прооперировать, выполнив лапаротомию.

ВЫВОДЫ:
1. Несмотря на весь накопленный опыт ревизионных лапаротомий и лапароскопических операций, показания к ним остаются дискуссионными.
2. При всех имеющихся противоречиях можно отметить тенденции к некоторому сужению показаний к операциям типа "Second-look", и в то же время расширение показаний к выполнению лапароскопических операций у больных распространенным раком яичников.
3.Наиболее целесообразно выполнение диагностических лапароскопий при следующих клинических ситуациях: 1.С диагностической целью, при несоответствии клинических и ультразвуковых методов.2. В плане мониторинга за лечением больных опухолями яичников, находящихся в состоянии клинической ремиссии, но с положительными данными эхографии и повышением уровня опухолевого маркера.3. До начала специфического лечения в случае неоперабельной опухоли для морфологического подтверждения рака яичников. 4. При рецидиве заболевания с целью уточнения степени распространения процесса.