Коленный остеоартрит: обзор принципов диагностики и терапии.

15.3.2006

В мартовском выпуске New England Journal of Medicine представлен обзор, посвященный остеоартриту коленного сустава.
Согласно данным автора, 25% людей в возрасте 55 лет и старше предъявляют жалобы на боль в коленных суставах большую часть дней в году, из них примерно половина имеет радиографически подтвержденный диагноз остеоартрита.
Частота проявления этой патологии возрастает с возрастом, женщины болеют чаще мужчин. Факторы риска включают в себя ожирение, повреждения и хирургические вмешательства на коленных суставах, профессии, связанные с повышенной нагрузкой на колени.
Остеоартрит коленных суставов может быть проявлением генерализованного процесса, в этом варианте он может наследоваться.
Остеоартрит - основная причина снижения подвижности у пожилых людей.
Патологические изменения при остеоартрите захватывают все структуры сустава, не только гиалиновую мембрану, но также и кости, капсулу и мышцы, с растяжением и падением сократительной способности последних. У некоторых пациентов развивается синовиит.
Болевой синдром при коленном остеоартрите, по данным автора, наиболее часто развивается вследствие повреждения пателлофеморального сустава. Другими причинами является соответственно вовлечение в процесс двух других суставов, формирующих коленный, развитие бурсита и гидроартроза. Повреждения гиалиновых структур не может сопровождаться болевыми ощущениями по причине отсутствия в них соответствующих рецепторов.
Симптомы включают в себя боль, усиливающуюся при движениях, утреннюю скованность в течение менее 30 минут, а также нестабильность сустава, временную утрату контроля над его функцией.
Для коленного остеоартрита нехарактерны ночные боли и боли в полном покое, их развитие должно, по мнению автора, наводить на мысль о наличии у пациента другой патологии, например воспалительного артрита, новообразований и так далее.
Сходные с коленным остеоартритом симптомы может давать артрит бедренного сустава, вызывающий иррадиацию болей при движениях бедра. Также и бурситы бедренного сустава могут быть похожими по клинике, однако они обычно, по мнению автора, имеют признаки повреждения собственно бедренного сустава.
Что касается лабораторных методов диагностики, то автором упоминается анализ синовиальной жидкости на количество лейкоцитов: до 1000 на кубический миллиметр свидетельствует, по его данным, о развитии коленного остеоартрита, в то время как более высокие цифры могут говорить о наличии воспалительного артрита.
При рентгеновском исследовании наличие хондрокальциноза не всегда является признаком наличия артрита, являясь по мнению автора нормальным возрастным показателем.
Разнообразные МРТ-изменения коленного сустава, по данным автора, пока недостаточно изучены, их находят у людей при наличии и отсутствии болевого синдрома и в разном возрасте.
Терапия коленного остеоартрита включает в себя борьбу с болевым синдромом, скованностью и нестабильность суставов.
Согласно данным рэндомизированных исследований, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы циклооксигеназы 2 оказались более эффективными, чем аминофен. Тем не менее преимущество НПВС над ацетаминофеном (в дозе 4 г/день) умеренное.
По причине более высокой токсичности НПВС ацетаминофен, хотя и менее эффективный, по мнению автора должен применяться в первую очередь. Однако у пациентов, ранее применявших НПВС, терапия ацетаминофеном является, по данным крупного исследования, неэффективной.
Небольшие дозы противовоспалительных препаратов (например, 1200 мг ибупрофена в сутки) менее эффективны, но лучше переносятся, чем высокие (2400 мг ибупрофена в сутки).
Имевшийся ранее энтузиазм по поводу применения ингибиторов ЦОГ-2 был сильно ограничен недавними данными по поводу резкого возрастания риска развития острой сердечно-сосудистой патологии при длительном их приеме.
Что касается желудочных осложнений, то недавние исследования показали уменьшение частоты их проявления при приеме параллельно с НПВС мизопростола или ингибиторов протонной помпы.
Инъекции гиалуроновой кислоты в сустав, по данным мета-анализа клинических испытаний, имеют определенный, но ограниченный эффект. Данные же недавних, еще не опубликованных работ говорят о неэффективности данного метода лечения.
Применение глюкозамина, по данным последних исследований и мета-анализа, неэффективно, хотя и широко распространено.
Применение хондроитин-сульфата, по данным большинства рэндомизированных исследований, имеет определенный, хотя и очень умеренный, эффект на болевой синдром.
По данным исследований, внутрисуставные иньекции кортикостероидов снижали боль эффективнее, чем плацебо в течение 3 недель, после чего различия исчезали.
Опиоиды, естественно, эффективнее плацебо в снижении болевого синдрома, однако имеют всем известные побочные эффекты и осложнения.
Препараты группы капсаицина были несколько эффективнее плацебо в смысле терапии болевого синдрома.
Из нефармакологических методов терапии в первую очередь следует упомянуть о физических упражнениях, наиболее эффективных при ежедневных занятиях, также о изокинетических и изотонических нагрузках.
В недавнем рэндомизированном исследовании была продемонстрирована эффективность комбинации физических упражнений и умеренного снижения веса (в среднем на 5 кг) положительных эффектов на эту патологию не имело.
Акупунктура, по данным рэндомизированных исследований, оказывает умеренный положительный эффект.
Обоснованным является назначение тех или иных ортопедических процедур и приспособлений при наличии деформаций суставов и конечностей.
Суммируя приведенные данные, автор рекомендует проведение в случае возникновения вопроса о диагнозе остеоартрита коленных суставов обязательного осмотра, с акцентом на выявление деформаций конечностей и рентгеновского исследования.
Терапия, предлагаемая автором, состоит в назначении НПВС параллельно с ингибиторами протонной помпы. Также оправданы ограниченные физические упражнения и умеренное (до 5 кг) снижение веса.
При написании обзора автором использованы 44 работы.

References: The New England Journal of Medicine.

Архив новостей:

За месяц

Рассылка новостей