НЕОТЛОЖНЫЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ В ПРАКТИКЕ ОБЩЕГО ХИРУРГА
В.В.Сорока
4.3 ПЕРИКАРДИТ
Перикардит - воспаление листков перикарда, как правило, со скоплением жидкости или гноя в полости. Различают инфекционные и неинфекционные (асептические перикардиты).
· Инфекционные - чаще всего бактериальным возбудителем выступают золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка (Афанасьева-Пфейфера), туберкулезная палочка, реже - стрептококк, менингококк, специфическая инфекция (туляремия, бруцеллез, сальмонеллез, дизентерия, сифилис) анаэробная флора, простейшие (амебы, малярия), паразитарные (эхинококк, цистицерк, трихинелла, гистоплазмоз), грибы (актиномикоз, кандидомикоз), вирусы и риккетсии (грипп, инфекционный мононуклеоз), а также микробные ассоциации. К инфекционным относятся инфекционно-аллергические перикардиты (ревматический и др.).
· Неинфекционные - альтерогенные - посттравмати-ческий, постинфарктный (синдром Дресслера), постперикардотомный синдром; при системных заболеваниях соединительной ткани (красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит); заболеваниях крови (лейкозы); злокачественных заболеваниях (опухоли перикарда, метастазы, центральный рак легкого); аллергический (синдром Леффлера); нарушениях обмена веществ (уремия, подагра); идиопатический - острый доброкачественный (этиология не известна).
При отсутствии адекватного лечения летальность при гнойном перикардите может составлять 100%, при консервативном лечении 66 - 82%, при использовании современых методов в специализированных кардиохирургических клиниках летальность снижается до 20 - 36%, что нельзя признать удовлетворительным результатом (Шевченко Ю.Л., Кучеренко А.Д., 1997).
Инфицирование перикарда может происходить следующими путями:
· лимфогенным,
· гематогенным (сепсис, остеомиелит, отит и др.),
· контактным (из соседних органов, пораженных нагноительным процессом - эмпиема плевры, абсцесс легкого, медиастинит, поддиафрагмальный абсцесс и др.),
· из внешней среды (открытая травма, хирургические вмешательства).
Количество гноя в полости перикарда значительно варьирует от нескольких миллилитров до 2 - 3 литров (в случаях вторичного инфицирования гидроперикарда). При подостром и хроническом течении образуются сращения между париетальным и висцеральным листками перикарда, что приводит к формированию осумкованных скоплений гноя или воспалительного детрита.
КЛИНИКА
Клиническая картина многообразна, что усложняет диагностику и препятствует раннему лечению. При высоковирулентной флоре отмечается быстрое ухудшение состояния пациента, вплоть до критического. При менее вирулентной флоре клинические проявления стертые.
Различают две группы симптомов:
· местные - боли в области сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда в ранней фазе, а при накоплении жидкости - исчезновение шума трения перикарда, глухость сердечных тонов;
· общие - клинические признаки интоксикации (гипертермия, слабость и др.) и признаки нарушения венозного возврата к сердцу (цианоз верхней половины туловища, лица, шеи, набухание и пульсация шейных вен, выраженная одышка, увеличение печени - псевдоцирроз Пика, асцит - ascitis praecox, периферические отеки).
В общих анализах крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. На электрокардиограммах - снижение вольтажа, конкордантный подъем ST-сегмента (во всех стандартных и грудных отведениях). При рентгеноскопии - увеличение тени сердца (форма "шара", "трапеции", "графин для воды"), отсутствие пульсации по контурам.
Ультразвуковая эхокардиография наиболее информативный и чувствительный метод диагностики перикардита, позволяющий определить даже минимальные количества жидкости в полости перикарда, наличие спаек, тяжей, сращений, скопления фибрина и детрита, утолщение листков перикарда (в сочетании с расширением нижней полой веной - признак констриктивного перикардита). По степени расхождения листков перикарда можно оценить объем жидкости. Этот метод предоставляет возможность определить причину и вид нарушения центральной гемодинамики (констриктивный или рестриктивный), объективизировать показания к оперативному лечению и проведение послеоперационного контроля.
Основным лечебным и диагностическим мероприятием при эксудативных формах остается пункция перикарда с лабораторно-микробиологическим исследованием эксудата (определение лейкоцитов, атипических клеток, бактериоскопия, хроматография, бактериологическое исследование для определения вида микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам).
Лечение перикардитов должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Выбор метода хирургического лечения зависит от течения перикардита. При угрозе тампонады - пункция, дренирование или фенестрация по неотложным показаниям. При гнойном перикардите - дренирование или фенестрация на фоне максимально интенсивной антибиотикотерапии. При адгезивном (слипчивом) и констриктивном (сдавливающем) перикардитах - кардиолиз (рассечение спаек между перикардом и эпикардом) в сочетании с субтотальной перикардэктомия (иссечение перикарда как можно с большей поверхности).
NB!
Нередко центральный рак легкого, опухоли молочной железы, мезетелиомы, меланомы, болезнь Ходжкина являются причинами больших "неиссякающих" геморрагических эксудативных перикардитов (с расхождением листков более 3 см во всех сегментах, что соответствует примерно 700 мл жидкости). В таких случаях существенно улучшает качество и продолжительность жизни пациента перикардиоцентез с внутриперикардиальной химиотерапией склерозирующим алкилирующим антибластическим препаратом тиотепа (инстилляция по 15 мг на I, III, V сутки после перикардиоцентеза).
